Análise Especializada: Cuidados Continuados Integrados

4 de Agosto de 2010 / 8 Comentários Bookmark and Share

AnalisesEspecializadasAs análises especializadas são estudos solicitados a peritos nacionais com consultoria internacional, sectoriais e/ou transversais que são alvo de discussões próprias em sede especializada e/ou pública. Estas são base de pareceres e estratégias posteriormente solicitadas às instituições envolvidas no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2011-2016.

Esta discussão proporcionou maior acordo entre evidência e recomendações nacionais e internacionais, e o planeamento estratégico institucional, que resultará num produto (PNS 2011-2016) fruto de um processo construtivo e participado.

A elaboração da análise especializada Cuidados Continuados Integrados em Portugal – analisando o presente, perspectivando o futuro tem como coordenador  Manuel Lopes, com colaboração de Felismina Mendes, Ana Escoval, Manuel Agostinho, Carlos Vieira, Isabel Vieira, Cristina Sousa, Suzete Cardozo, Ana Fonseca, Vitória Casas Novas e Graça Eliseu. Foi realizada em parceria entre o Alto Comissariado da Saúde, a Escola Superior de Enfermagem São João de Deus da Universidade de Évora e o Centro de Investigação em Ciências e Tecnologias da Saúde da Universidade de Évora.

A versão disponibilizada já contempla os comentários do consultor internacional Emily Grundy e dos contributos enviados durante o processo de discussão pública ocorrido até Outubro de 2010.

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8 comentários sobre “Análise Especializada: Cuidados Continuados Integrados

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  1. Apesar de relatório preliminar, a análise especializada reúne muita e importante informação, no entanto redundante em alguns aspectos. Nesta área, será muito importante a implementação urgente de um sistema de regulação pela qualidade das UCCI assim como a promoção da articulação, integração e continuidade cuidados, nomeadamente com os CSH e CSP.
    A OE reafirma que a implementação da RNCCI tem-se desenvolvido a um ritmo regular, no que a unidades de internamento se refere (tendo por referência outros domínios da reforma da saúde). Contudo, verifica-se frequente comprometimento de pressupostos políticos, ideológicos, técnico-científicos e sócio-relacionais legal e tecnicamente preconizados , repercutindo-se incontornavelmente na qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados aos cidadãos. Embora esta situação possa ser compreensível à luz de um estádio inicial de implementação da referida Rede, pelas repercussões e pelo actual estádio dos desenvolvimentos, urge que não só não se perpetue, como também se proceda à sua correcção / minimização.

    Com base na evidência produzida no âmbito da intervenção do Grupo de Acompanhamento da Implementação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados da Ordem dos Enfermeiros e nos relatórios de diversas entidades (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados – UMCCI, Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Personalizados, Observatório Português dos Sistemas de Saúde), a OE identificou os principais problemas / preocupações, a diferentes níveis: internamento, Equipas Domiciliárias de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), Cuidados Paliativos, donde consideramos prioridades de acção as seguintes:
    – Corrigir as assimetrias regionais e nacionais, através da expansão da RNCCI, articulando a tipologia de unidades / equipas a criar às necessidades / especificidades regionais e nacionais;
    – Garantir a operacionalização dos princípios e prática de Governação Clínica nas unidades e equipas da RNCCI, como condição imprescindível à contratualização;
    – Implementar os SIS / SIE, certificados pela OE, que permitam avaliar / monitorizar a Qualidade de cuidados de Enfermagem e o desempenho organizacional das várias unidades, constituindo condição fundamental à contratualização;
    – Assegurar a existência de recursos humanos, nomeadamente de Enfermagem, em qualificação e quantidade que permita garantir a segurança e qualidade dos cuidados;
    – Adoptar, até nova avaliação, os ratios de Enfermagem preconizados pela Ordem dos Enfermeiros, nos termos do documento «Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados: Referencial do Enfermeiro, Março, 2009», nomeadamente no caso dos especialistas em Enfermagem de Reabilitação e em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria;
    – Alterar o diploma legal de modo que a Direcção Técnica destas unidades / equipas seja da competência de um(a) enfermeiro(a);
    – Criar as condições necessárias ao funcionamento das, nas Equipas Coordenadoras Locais (ECL) e Equipas de Gestão de Alta (EGA), garantindo a existência de um enfermeiro a tempo inteiro;
    – Emanar indicações claras no sentido da constituição de equipas estáveis e harmoniosas em termos de experiência profissional;
    – Agilizar a aprovação e operacionalização das candidaturas no âmbito das UCC, onde, nos termos da lei, as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) deve estar incluídas.

  2. As respostas integradas da RNCCI têm contribuído para colmatar situações de isolamento com necessidades de saúde e sociais.

    A reduzida familiaridade com os conceitos de continuidade e planeamento de cuidados integrados de Saúde e Apoio Social é um obstáculo que implica um reforço de esforços de formação técnica e comunicação dirigida aos sistemas de apoio social e de saúde.

    Quanto à intersectoralidade prevista na RNCCI, consideramos que de facto é uma questão primordial no desenvolvimento de um modelo de cuidados integrados.

    A experiência do projecto da Rede Social (Resolução nº 197/97, de 18 de Novembro) como um programa que incentiva as autarquias e as entidades públicas ou privadas que trabalham na área da acção social a conjugarem os seus esforços, poderá ser uma mais-valia também no desenvolvimento da RNCCI, tal como é apontado pelo documento em análise.

    A recomendação da criação da figura de “gestor de caso”, profissional que assumirá a incumbência de reunir e coordenar os recursos necessários para responder a cada situação terá que ser visto como facilitador/ tradutor na gestão do processo de decisão e acompanhamento. O “gestor de caso” tem o papel de funcionar como pessoa de referência, que integra a informação e articula com os diferentes intervenientes, minorando riscos de lacunas e sobreposições.

    Uma filosofia transdisciplinar nas equipes, pressupõe a integração do utente/beneficiário da intervenção na equipe, como elemento actuante, passando a ter um maior papel na definição dos objectivos, nas decisões e na avaliação. Partindo do princípio de que a literacia em saúde é fundamental, não nos podemos esquecer da mais-valia da informação que o próprio doente traz para o processo de decisão. Assim, ainda na lógica da reabilitação fará todo o sentido, desenvolver os auto-cuidados e a promoção e manutenção da autonomia e funcionalidade possível.

    Existe ainda uma grande necessidade de investigação que sustente estes modelos de intervenção, tanto mais que, tantas vezes, a prática ainda se encontra tão longe dos modelos e das decisões.

    No Estado de previdência, baseado na complementaridade da intervenção pública com as diferentes formas de solidariedade, nomeadamente, familiares, organizações de voluntários e outros recursos sociais, fará sentido reflectir sobre a importância de cuidar dos cuidadores.

    A participação da família no processo de cuidar influencia grandemente o progresso terapêutico e tem um papel fundamental na prevenção das recaídas. A distância geográfica identificada como constrangimento da forma como os familiares se implicam no acompanhamento do utente, dificultando a preparação da alta, não pode servir de fundamento para não ser encetado desde o primeiro momento da referenciação o trabalho com a família.

    O suporte formal e informal aos cuidadores familiares, tendo presente que em Portugal, os dados disponíveis indicam que entre 70% a 80% dos cuidados a pessoas dependentes são prestados por cuidadores informais (composto maioritariamente por mulheres: esposas, filhas e noras), são uma área a investir de forma continuada e sistemática (Estudo Europeu Félicie (Gil, A. 2008)

    O desenvolvimento de grupos de auto-ajuda será uma das estratégias a utilizar, sendo que as associações de famílias de doentes poderão ser protagonistas neste processo. A participação e o empoderamento são mecanismos a desenvolver no seio destes grupos, de forma a aumentar a resiliência e a capacidade de advocacy.

    Da mesma forma que se fala de experiências de Telehomecare, seria importante desenvolver um sistema de teleassistência, no âmbito das Unidades da RNCCI, após a alta. A título de exemplo (uma vez que é o apoio do tipo familiar que está mais presente) faz sentido que, os familiares possam contactar telefonicamente a Unidade, 24 horas por dia, durante um período de tempo (1 mês).

    Pensando ainda no tema dos Ganhos em Saúde na dimensão da autonomia física, e considerando a situação específica da incontinência, embora nem sempre exista cura é possível minimizar as queixas, seja através de cirurgia, medicamentos ou outro tipo de terapias. É fundamental que não se aceite a incontinência urinária como definitiva e, sobretudo, devem-se desenvolver esforços no sentido da prevenção e não só de utilização de ajudas técnicas (como fraldas). Fará sentido desenvolver projectos de prevenção da incontinência urinária nas Unidades CCI.

    Os cuidados de saúde e apoio social de qualidade deverão ter por base as necessidades globais dos utentes, orientados para a igualdade e respeito pelos direitos humanos e promovendo o exercício da Cidadania. Cuidar implica a protecção da privacidade e confidencialidade, contra qualquer tratamento discriminatório.

    Concluindo, a promoção da complementaridade entre as respostas do Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social e as respostas do Ministério da Saúde, entre os sectores de actividade económica (público, privado, social), entre profissões (intervenções multiprofissionais e pluridisciplinares), entre a família, os cuidadores informais e os profissionais de apoio social e de saúde, é de facto um grande e importante desafio.

    Bibliografia

    • RNCCI. Relatório de monitorização do desenvolvimento e da actividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, 2009.
    • CARRETERO, S. et al .The informal caregiver’s burden of dependent people: theory and empirical review. In Archives of Gerontology and Geriatrics, Irlanda, 2008., doi: 10.1016/j.archger.2008.05.004.

  3. Na generalidade, considera-se que esta análise especializada avalia, analisa criticamente e projecta com elevado nível de fundamentação a implementação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).
    Da análise crítica apresentada, considera-se ser importante corroborar os seguintes aspectos:
    – A desigual oferta de respostas, a nível nacional, donde sobressai a Região de Lisboa e Vale do Tejo, de grande densidade populacional, pela escassez de infra-estruturas (taxa inferior de camas por 100.000 habitantes), o que representa condicionamentos à reintegração social dos utentes, dada a necessidade de se deslocarem para unidades distantes das suas áreas de residência, situação que, para as famílias com menos recursos, não lhes permite acompanhar o processo de reabilitação /manutenção do familiar e dificulta o regresso ao domicílio.
    – A necessidade apontada das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) disporem de técnicos a tempo inteiro, como noutros sectores, bem como os recursos humanos e logísticos necessários ao seu desempenho (equipas multidisciplinares e meios), que permita o reforço dos cuidados no domicílio, considerados factores essenciais aos ganhos em saúde, à manutenção do bem-estar e conforto dos utentes e famílias, evitando riscos de infecção e outros problemas provocados pelo internamento.
    – A premência da entrada em funcionamento dos Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental, cuja cobertura nacional se propõe neste estudo estar assegurada até 2016, por forma a criar, de acordo com as características regionais, Unidades de Dia e Promoção da Autonomia, Unidades Residenciais e Unidades Sócio-Ocupacionais e Equipas de Apoio Domiciliário.
    – A criação de mais estruturas de Cuidados Paliativos, com vista à cobertura nacional, com respostas quer a nível dos hospitais, quer de Equipas de ECCI no domicílio, que representarão não só uma diminuição da ocupação de camas hospitalares de doenças agudas por doentes em estado terminal, como um aumento do bem-estar e conforto dos doentes e famílias, face a esta situação problemática.
    – O “Interface” com os outros níveis de cuidados de saúde, nomeadamente os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares, que resultarão numa melhor adequação e eficácia da resposta da Rede às necessidades apresentadas e a consequente optimização dos ganhos financeiros deste Programa.
    – A intersectorialidade de todo o processo, como garante de uma relação de cooperação entre as entidades com competência e responsabilidade nesta área – Ministério da Saúde e Ministério do Trabalho e Segurança Social, em articulação com os parceiros comunitários, dos quais se destacam as Autarquias. Estas são apontadas como um parceiro local fundamental, que promove, através das Redes Sociais locais, um papel incontornável na dinamização da comunidade e das parcerias locais, na identificação de necessidades, criação de novas respostas e optimização de recursos.

  4. Pag 24 – Efectivamente, o carácter poli-concelhio que a maioria das ECL possui, é um constrangimento que pode dificultar a celeridade que se pretende existir entre o processo de identificação da necessidade e a referenciação efectiva do utente na Rede

    As ECL são estruturas inseridas nos Centros de Saúde, na lógica da organização territorial destes.

    Pag 25 – Há, no entanto, outros tipos de doenças incapacitantes para as quais ainda não existe resposta específica, integrando estes utentes algumas unidades que tímida e pontualmente tentam colmatar os deficits e manter as capacidades ainda existentes, através entre outros, da neuroestimulação na área demencial.

    Em relação às demências foi produzido um documento da UMCCI em Julho de 2007, imediatamente a seguir ao terminar das experiencias piloto da RNCCI. Foi equacionado o cenário de respostas específicas para este fim. Foi solicitado um estudo à Universidade Católica sobre Demências e Alzheimer, com conclusões em 2009. Foram efectuadas visitas internacionais a respostas para demências. Efectuou-se hoje reunião sob a égide do Ministério da Saúde para articulação dos diferentes sectores, a este respeito, com o pressuposto que estas respostas devem ser ambulatórias e que a institucionalização é sempre o fim de linha. Portanto deve focar-se o planeamento para serviços baseados na comunidade e não em instituições. Mas para isso é necessário que se identifiquem as demências nas fases mais precoces – formas ligeiras/1º período da doença e formas moderadas/2º período da doença, que representam cerca de 66% do total. É precisamente no diagnóstico precoce que existem mais problemas a nível internacional e todos os países nos seus planos mais recentes para demência colocam ênfase neste âmbito, com a necessidade de formação e envolvimento dos cuidados primários de saúde, porque as respostas de ambulatório devem ser no âmbito da reabilitação psico-cognitiva das fases mais precoces e para isso os doentes devem estar identificados e referenciados. Internacionalmente as melhores estimativas assumem que só 50% dos doentes estão diagnosticados, com o Reino Unido a referir que só 1/3 está diagnosticado e que esse diagnóstico é geralmente feito numa crise. Mas também que independentemente de respostas de institucionalização especifica para casos graves e avançados, cerca de 2,5% da capacidade dos cuidados intermédios deve ser para demência.
    Nas respostas ambulatórias, até ao final do ano existirão 20 unidades com 600 lugares de capacidade, em experiencia piloto, para reabilitação psico-cognitiva.
    Pag 39 – Uma referência especial para os Cuidados Paliativos, na medida em que, estando estes integrados na RNCCI e apesar dos progressos verificados, é uma das áreas em que o crescimento tem sido mais lento.
    Neste âmbito é importante realçar o parecer da OMS:
    “A Organização Mundial de Saúde (OMS), através do Centro Colaborador da OMS para Programas Públicos de CP (CCOMS) teve oportunidade de acompanhar a evolução dos serviços de CP no âmbito da RNCCI e, à luz das experiências internacionais, destaca-se o avanço que Portugal realizou nos últimos três anos, tendo em conta uma situação de partida de grande escassez de recursos de CP no território nacional e que este desenvolvimento se iniciou no final de 2006.
    A experiência internacional aconselha que a implementação e o alargamento de respostas sejam realizados de forma progressiva, garantindo assim a sua adaptação e adequação às particularidades de cada país. Desta forma, o CCOMS tem acompanhado esta implementação com o objectivo de contribuir para um desenvolvimento adequado e sustentado. Destacam-se assim, como êxitos alcançados nos três últimos anos, o aumento de recursos de internamento de CP, a constituição de equipas domiciliárias com especialização em CP e a forte aposta já anunciada no desenvolvimento de Equipas Hospitalares de Suporte em CP em todos os Hospitais do Serviço Nacional de Saúde; as acções de formação e divulgação que têm sido desenvolvidas, apoiando os profissionais no âmbito da organização, funcionamento e prestação de Cuidados Paliativos e, finalmente, a definição de critérios e instrumentos em contexto de participação com os profissionais prestadores de cuidados.”

    Pag 43 – Também a metodologia utilizada para aceder aos actuais indicadores permite que persistam algumas dúvidas sobre a sua validade e comparabilidade. Persiste a não clarificação da metodologia adoptada e da sua robustez, nomeadamente no que concerne à sua validade e fiabilidade, aliás já referidas no Relatório de Primavera de 2009. Tais dificuldades radicam no Instrumento de Avaliação Integrada (IAI), o qual carece de validação que permita a comparabilidade internacional. Para além disso, tal Instrumento é suficientemente extenso para fazer perigar o rigor do seu preenchimento.

    O IAI integra escalas internacionalmente validadas e utilizadas, caso de: Katz, Lawton, MMS, Folstein, queixas por classificação ICPC.
    Convém relembrar que as recomendações do European Silver Paper On The Future Of Age Related Disease (Setembro de 2008) – “A avaliação de necessidades deve dar lugar a investigação, tratamento e suporte, usando um modelo bio-psico-socio-espiritual”. – O IAI representa este instrumento, com tratamento subsequente dos dados.
    Há estudos efectuados, caso do estudo que o INA fez sobre 1 ano completo de registos no IAI com conclusões apresentadas em 2009, em que efectuaram analise dos parâmetros registados. Das recomendações finais é de realçar: “Em algumas dimensões de análise (Queixas de saúde, Locomoção, Autonomia física e Autonomia instrumental), a classificação é feita com base na menor pontuação obtida nos itens avaliados. O método de avaliação baseado na menor pontuação tem como resultado um enviesamento, com tendência para produzir resultados mais negativos. Consequentemente, recomenda-se utilizar o método baseado na pontuação média em todas as dimensões de análise.” Ou seja a Rede tem mostrado resultados que ficam aquém por utilizar critérios restritivos.

    No relatório da Primavera de 2009 afirma-se “Com uma implementação progressiva prevista para um período de dez anos (2006-2016), a rede tem publicado dados relevantes de monitorização sobre o seu desenvolvimento e actividade, que permitem esclarecer e identificar objectivos de melhoria contínua.”
    “Muito embora considere estes resultados da actividade assistencial muito animadores, o OPSS considera que, em futuros relatórios técnicos da UMCCI, os mesmos devem ser explicitados do ponto de vista metodológico no sentido de se ultrapassarem dúvidas que possam emergir quanto ao seu rigor técnico. O esforço feito para demonstrar a mais-valia da intervenção da
    RNCCI é uma abordagem de gestão da rede a todos os níveis positiva. Porém, a clarificação da validade dos instrumentos e metodologias utilizados, tal como a efectiva comunicação desses resultados aos profissionais envolvidos e à Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), deverá tornar-se uma prioridade durante os próximos meses de desenvolvimento da RNCCI.
    “A introdução de instrumentos de avaliação dos ganhos em saúde é merecedora de uma atenção especial pela sua natureza inovadora ainda que bastante incipiente do ponto de vista metodológico. A natureza inter-ministerial da RNCCI tem alegadamente dificultado a partilha da metodologia e dos dados com a ACSS e DGS uma vez que o SNS não implementou este propósito de avaliação com os mesmos princípios. Este facto pode ser explicado pelo enfoque do SNS na recuperação de quadros clínicos agudos em contraste com a natureza de reabilitação pós-aguda da RNCCI como é também verificado em outros estados Europeus ou no Canadá;”

    Pag 48 – Recomenda-se que os Cuidados Paliativos tenham uma cobertura nacional, quer através de equipas intrahospitalares, quer de ECCIs com competências adequadas.

    Com a publicação do Programa Nacional de Cuidados Paliativos estão enquadradas estas questões:
    http://www.rncci.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/PNCP_REVISAO_19Maio_2010+NotaPrevia.pdf

  5. Enquadramento teórico e levantamento de experiências interessante mas parece-nos que seria importante, ao fazer as recomendações, concretizar um pouco mais como as operacionalizar e propor, nomeadamente, responsáveis por essa implementação. Quem envolver, que papéis a assumir por quem, e que competências?

  6. Na análise sobre cuidados de Saúde Continuados, a referência aos temas nutrição e alimentação está ausente. Será importante referenciar estas temáticas pela sua extrema importância para a saúde dos doentes presentes nestes tipos de cuidados.
    Sugere-se:
    – Que todos os hospitais devam possuir, até 2016, pelo menos 1 nutricionista e que o rácio por número de habitante ou por nº de camas hospitalares ou nas Unidades de Cuidados continuados deva ser calculado de acordo com as características de cada hospital (distribuição geográfica, tipo de população, patologias prevalentes nessa área, tipo de serviços que integra (unidades de cuidados intensivos, pediatria, cuidados continuados, oncologia, transplantes, hemodiálise) e tipo de população que assiste em regime de ambulatório);
    – Incluir nos indicadores de saúde para a contratualização dos hospitais/ULS com a ACSS, o rastreio da desnutrição e consequente avaliação nutricional dos doentes em risco ou identificados como desnutridos aquando da admissão hospitalar e sempre que se justifique a sua monitorização até à alta, cumprindo as recomendações do Relatório nº483/2009 da Inspecção-Geral das Actividades em Saúde sobre a Alimentação nos Hospitais Portugueses e a Resolução ResAP(2003) do Comité de Ministros do Conselho da Europa sobre alimentação e cuidados nutricionais nos hospitais;
    – Contratualizar as consultas de nutrição (consultas não médicas) e estudar a atribuição de pagamento de uma taxa moderada pelos utentes;
    – A integração de indicadores do estado nutricional (peso, altura, índice de massa corporal, %de perda de peso, avaliação do aporte alimentar) no sistema de informação acessível a todos os profissionais da instituição de saúde;
    – A uniformização dos cadernos de encargos, no que respeita a procedimentos de higiene e segurança alimentar, capitações, requisitos de ementas, manual de dietas (uniformização da designação do tipo de dieta), etc; estando os nutricionistas envolvidos neste processo, bem como a presidir a comissão de escolha da empresa de restauração colectiva a servir o Hospital; Esta uniformização e adequação nutricional das ementas será fundamental no combate ao desperdício e à desnutrição hospitalar.
    – As ementas (escolas, prisões, hospitais, etc) de todos os organismos relacionados com o Estado devem ser validadas ou aprovadas por um nutricionista.
    – A criação de um Serviço de Nutrição e Alimentação em todos os hospitais, dirigido por um Nutricionista, o qual deverá centralizar toda a intervenção nutricional prestada no internamento e ambulatório. A este serviço competirá de igual forma a supervisão da área da alimentação (interligação com a empresa de restauração, nos casos de out-sourcing do fornecimento da alimentação), consultoria técnica em áreas afins à nutrição e alimentação e formação na área aos restantes profissionais de saúde.
    – Responsabilidade Técnica de programas de educação para a saúde (prevenção 2ª e 3ª) na vertente da promoção de estilos de vida saudáveis.

  7. Como Médica Especialista em Medicina de Reabilitação, surpreende-me (e choca-me) não existir neste documento qualquer referencia aos Cuidados Especializados de Medicina de Reabilitação (centros de reabilitação)ou à Rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e Reabilitação. Como articular os dois sectores e as duas Redes? A definição de fronteiras deve ser clara e os circuitos bem definidos. Ao contrário retiro do documento a ideia de “substituição” e “overlaping” de serviços, competências e níveis de cuidados.
    Parece-me urgente discutir qual o papel de cada área, quais os seus limites.
    Aliás a área dos cuidados especializados de Medicina de Reabilitação não me parece constar das preocupações deste PNS… Será?

  8. Junto envio alguns comentários às análises especializadas, no âmbito da RNCCI.

    Melhores cumprimentos,

    Inês Guerreiro
    Coordenadora

    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/08/RNCC-CSC-2.pdf[/file]

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