Análise Especializada: Cuidados de Saúde Primários

4 de Agosto de 2010 / 21 Comentários Bookmark and Share

AnalisesEspecializadasAs análises especializadas são estudos solicitados a peritos nacionais com consultoria internacional, sectoriais e/ou transversais que são alvo de discussões próprias em sede especializada e/ou pública. Estas são base de pareceres e estratégias posteriormente solicitadas às instituições envolvidas no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2011-2016.

Esta discussão proporcionou maior acordo entre evidência e recomendações nacionais e internacionais, e o planeamento estratégico institucional, que resultará num produto (PNS 2011-2016) fruto de um processo construtivo e participado.

A análise especializada Cuidados de Saúde Primários: reforçar e expandir tem como autores Luís Silva Miguel e Armando Brito de Sá. Foi realizada em parceria entre o Alto Comissariado da Saúde, o Instituto Superior de Economia e Gestão e Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa – Universidade de Lisboa.

A versão disponibilizada já contempla os comentários do consultor internacional, Wienke Boerma e dos contributos enviados durante o processo de discussão pública ocorrido até Outubro de 2010.

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21 comentários sobre “Análise Especializada: Cuidados de Saúde Primários

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  1. Apreciação Global do Estudo:
    Da análise do documento, constata-se que é baseado em inúmeros estudos, o que garante que as suas conclusões são alicerçadas num contexto de análise e reflexão ampla.
    Numa análise geral não são apresentadas propostas sustentadas dos “caminhos” a seguir para a prossecução dos objectivos.
    Perspectiva os Cuidados de Saúde Primários (CSP) no contexto da Reforma que estes sofreram nos últimos anos, de um modo factual e parcelar. Faz uma análise superficial e muito sumária de alguns aspectos da Reforma. Remete para documentos estratégicos elaborados pela Missão dos Cuidados de Saúde Primários e para recomendações produzidas pelo Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários.

    Ponto 1 – A evolução da reforma
    Os dados apresentados referem-se a uma parcela da Reforma, as USF, faltando referência a outras unidades funcionais, UCSP e UCC, estas já implantadas no terreno.
    Tem o mérito de reconhecer que algumas aparentes assimetrias de implantação de USFs no território nacional são proporcionais ao número de médicos existente em determinada região, e mais difíceis de implantar em distritos onde haja menos médicos em cada Centro de Saúde, sendo contudo incorrecto em alguns quadros referentes à distribuição de Unidades de Saúde Familiar e profissionais envolvidos, designadamente no Alentejo, ao que acresce o facto de apresentar dados recolhidos a 1 de Março (apesar do trabalho se encontrar datado de Maio).
    Efectivamente, na análise efectuada à razão da não existência de USF no interior do País, parece existir uma análise superficial, limitando-se a ser relacionada apenas com o nº de médicos por Centro de Saúde, o que me parece redutor (ver exemplo de Castelo Branco com média de 13.4 médicos/ CS e que tem 0 USF). Deveriam ser analisados outros factores – por ex nº de outros profissionais (enfermeiros, administrativos, outros técnicos). E na justificação é referida apenas a motivação financeira, havendo outros factores, como a acomodação, receio de mudança, equipas com poucos elementos que trabalham por vezes há 20-30 anos (podendo ser um motivo de coesão ou de afastamento por problemas de relacionamento), e outros factores que influenciam a adesão ao projecto da Reforma dos CSP.
    No quadro 3 é apresentado um erro no que se refere ao nº de USF em funcionamento por Distrito (Évora com 1 e Beja com 3, devendo ser corrigido para Évora 3 e Beja 1)
    No que se refere à questão da carência de recursos humanos e a projecção até 2020 só é apresentada relativamente ao nº de médicos. Se a Reforma aponta claramente para a constituição de equipas multidisciplinares, a questão deve ser analisada em todos os grupos profissionais, pois haverá actividades que podem e provavelmente deverão ser efectuadas por outros grupos.
    Quanto à generalização da oferta de CSP aos cidadãos não são apresentadas propostas concretas, mas uma listagem de actividades relativas a alguns processos de gestão e organização de serviços, já referidas em outros documentos.
    Ponto 2 – são propostas 5 actividades a serem realizadas no âmbito dos CSP, sendo que a Saúde Mental e a Saúde Oral têm como base a existência de técnicos a nível da URAP.
    As actividades assistenciais deverão ter como base as USF / UCSP ou as UCC (devendo recorrer à URAP, para dotação de recursos).
    Não está referida nenhuma actividade no grupo dos Idosos, sabendo-se que este grupo etário colocará, a breve prazo, a necessidade de respostas próprias dos CSP.

    Dra. Maria do Carmo Velez
    Dr. Arquiminio Eliseu

  2. Documento em anexo é referente ao contributo à análise especializada sobre Cuidados de Saúde Primários, de Cristina Correia, enfermeira do Centro de Saúde de Queluz.
    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/11/CCorreia-PNS-CSP.pdf[/file]

  3. Li com atenção o presente documento. Foi com enorme estupefacção que não encontrei uma única referência ou projecto sucinto, acerca do incremento de qualidade assistencial na área da saúde materno infantil.
    Quando o exercício da medicina familiar se deve pautar por uma aborgagem holística da família, parece-me redutora a análise de áreas circunscritas, não contextualizadas que, não sendo de minorar, abordam problemas e doenças e secundarizam o doente como um todo.
    Ou seja, a foca a atenção nas doenças e não no doente e família.

    Será que na área da saúde materno infantil está tudo feito nos Centros de Saúde Portugueses?
    E a Medicina de Prevenção?
    E os Cuidados Continuados?

    Tratam-se de enormes lacunas (entre outras) neste documento, que merece ser discutida pelo ACS e seguramente acrescentada.

    • A quantidade e qualidade dos comentários/sugestões secundários à análise especializada sobre os cuidados de saúde primários são o reflexo do papel fundamental deste nível de cuidados “primeiros” no sistema de saúde, em geral, e no sistema de serviços de saúde, em particular.
      Os cuidados primários de saúde constituem a interface do sistema de serviços de saúde com a comunidade (sistema de saúde e seu macro-contexto societal) – facto que o comentário que me antecedeu pretenderá salientar. A saúde materna e infantil é uma área de excelência da promoção em saúde, porque tendo como objecto de intervenção (saúde obstétrica e infantil) o indivíduo numa fase muito precoce do seu desenvolvimento e, por esse facto, encerrando um enorme potencial de ganhos em saúde.
      No entanto, a prevenção da doença e a promoção da saúde correspondem a muito mais do que à Medicina Preventiva e de Saúde Pública, enquadrando-se numa perspectiva de Saúde Pública, enquanto estratégia multidisciplinar.
      A identificação de factores de risco (“causas”) é um primeiro passo (epidemiológico) que antecede a intervenção sobre a “causa das causas” – esta última inequivocamente de índole societal ou de Saúde Pública, porque relacionada com comportamentos ou estilos de vida.

  4. Penso que no documento da Análise Especializada em CSP ficam em falta 2 áreas importantes que já são desempenhadas nos CSP, mas que convém regista-las:
    – Planeamento Familiar
    – Saude Materno-Infantil
    À semelhança do director da ESEnfermagem da Univ. Évora e da coordenadora da RNCCI, venho relembrar a necessidade de referir o assunto “relação dos CSP com os restantes níveis”. A este propósito refiro o documento “Coordination Reform 2008-2009” do Ministério da Saúde Noruegues (em anexo). Este documento revela a necessidade essencial de pôr em coordenação os diferentes níveis de saúde.
    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/09/Coordination reform_PDFS REPORT 47.pdf[/file]

  5. Considerando este contexto de cuidados de saúde como primordial, fundamental e decisivo para a operacionalização do PNS 2011-2016 e alcance das suas metas, considera-se que o documento em discussão fica muito aquém das expectativas que à partida poderia gerar, podendo-se mesmo considerar, de muito redutor, considerando a visão e propósitos da reforma em curso, a não referencia a áreas de intervenção prioritárias como o envelhecimento, gestão da doença crónica, alcoolismo; VIH/Sida para além das imprecisões técnicas, como por exemplo, denominar as UCC (Unidades de Cuidados na Comunidade) de Unidades de Cuidados Continuados. Importa também destacar, a ausência da ênfase que hoje é colocado na necessidade da promoção de uma intervenção multidisciplinar/ multiprofissional, condição para a obtenção de mais e melhores ganhos em saúde.
    A OE tem afirmado que a reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), sendo essencial na resposta de proximidade aos cidadãos, deve ser orientada para a obtenção dos ganhos em saúde e melhoria da acessibilidade e equidade.
    Deverá constituir-se como sua missão o desenvolvimento de intervenções centradas na pessoa, respectiva família e na comunidade em que se insere, ao longo de todo o continuum de cuidados, desde o início da vida até à morte. Estas intervenções incluem a promoção da saúde, a prevenção da doença, a reabilitação e a prestação de cuidados aos indivíduos doentes ou que se encontram nos estádios finais de vida, assim como o desenvolvimento de medidas de protecção a grupos sociais vulneráveis, nomeadamente às crianças, aos idosos, aos cidadãos com deficiência, pobres e excluídos socialmente, entre outros.

    De igual forma, considera-se que o impacto das medidas a implementar, e já em curso nesta área de cuidados, determinam a eficiência dos cuidados hospitalares. Consequentemente, deve-se igualmente potenciar as respostas a jusante – caso dos cuidados continuados (que se pretendem integrados) – o que obriga a uma articulação efectiva das reformas em curso, tornando-as, assim, inteligíveis para profissionais e cidadãos.

    A OE reafirma, de acordo com as suas atribuições e com base na evidência por si produzida e da produzida por outras entidades, a necessidade de maior celeridade na implementação desta reforma, dada a situação de inaceitável iniquidade actualmente existente no acesso aos cuidados por parte dos cidadãos. Há também que considerar as condições de exercício em que os enfermeiros e outros profissionais encontram nos centros de saúde (CS) nomeadamente naqueles onde foram criadas Unidades de Saúde Familiar (USF).

    Na implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), a organização de todas as unidades funcionais – que têm missão e áreas de intervenção próprias, o que implica uma articulação permanente e em rede, devendo garantir para cidadãos e profissionais de saúde, os mesmos procedimentos, qualidade de cuidados e respeito pela autonomia profissional – nem sempre tem assumido o mesmo grau de empenhamento colocado na criação das USF, gerando dificuldades e conflitualidades cuja manutenção não servirão os objectivos a que a reforma se propõe.

    O actual estádio da reconfiguração dos CS tem tornado mais evidente o deficit de enfermeiros existente nos CSP. A particular importância que esta vertente assume, aliada a uma deficiente clarificação dos mecanismos de mobilidade e ausência de processos céleres de contratação, colocam em perigo a continuidade e sustentabilidade da reforma e a operacionalização do próprio PNS.

    Apesar de hoje ser politicamente reconhecida a ausência de investimento nos recursos humanos nos CSP, mantém-se a ausência de um plano estratégico que clarifique todo o percurso a realizar, bem como os instrumentos que o suportam e que, concomitantemente, permitam a correcção da inaceitável iniquidade, já referida.

    No que aos enfermeiros diz respeito, verificamos o seguinte: bloqueio à admissão de novos enfermeiros, nomeadamente com experiência neste contexto de prestação de cuidados, para a implementação das UCC; a ausência significativa de enfermeiros especialistas nos centros de saúde, o que em alguns locais põe em causa a equidade no acesso a cuidados de Enfermagem especializados; igual escassez de outros profissionais de saúde, necessários ao cumprimento da missão das várias unidades, o que dificulta as respostas que terão de ser garantidas aos indivíduos, famílias e comunidades de maior vulnerabilidade, em dinâmicas de intervenção comunitária.

    Pela vertente estruturante que assumem (apesar da inclusão de capítulo próprio), os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) / Sistemas de Informação em Enfermagem (SIE) – nomeadamente o SAPE, com a necessária certificação – continuam com graves lacunas.

    Tal facto é impeditivo da integração, acessibilidade e interoperabilidade de informação que suporte a prestação integrada de cuidados de saúde seguros e de qualidade ao longo do contínuo de vida, na saúde e na doença, compatíveis com a intervenção familiar e comunitária. É igualmente impeditivo da produção de informação (indicadores) que permita a monitorização da qualidade dos cuidados e o desenvolvimento do processo de contratualização.

    Assim consideram-se como prioridades de acção:
    – Desenvolvimento de um plano estratégico que assegure a continuidade e sucesso da reforma dos Cuidados de Saúde Primários;
    – Promoção de uma cultura e implementação de um modelo de organização de cuidados de saúde salutogénico;
    – Garantia do investimento financeiro, necessário e essencial, à execução da reforma e que conduza definitivamente à correcção crónica de desinvestimento nesta área de cuidados de saúde;
    – Adequação dos mapas de pessoal dos ACES às reais necessidades em cuidados de saúde dos cidadãos;
    – Incremento, para os enfermeiros, de percursos de desenvolvimento profissional conducentes à aquisição de competências especializadas nas áreas de especialidade reconhecidas pela OE e em Enfermagem de Saúde Familiar;
    – Implementação da Enfermagem de Saúde Familiar nas Unidades de Saúde Familiar (USF) e Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), decorrente da assinatura pelo Estado Português da Declaração de Munique (2000) e dos princípios subjacentes a toda a reforma para a organização dos cuidados de Enfermagem nos CSP;
    – Conclusão do processo de candidaturas e implementação das Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), outras unidades funcionais e ACES;
    – Constituição das restantes unidades previstas para os ACES, nomeadamente as Unidades de Saúde Pública (USP), pela relevância da sua acção como observatório de saúde da área geodemográfica dos ACES, assim como ao nível do planeamento em saúde destes;
    – Constituição dos Conselhos da Comunidade;
    – Rigor e transparência na nomeação dos principais gestores dos ACES, que deverão ser submetidos a um processo de avaliação consequente;
    – Clarificação e implementação de critérios de mobilidade dos profissionais de saúde para as várias unidades funcionais quando estes não pertencem aos mapas de pessoal do respectivo ACES. Esses critérios deverão ser capazes de garantir estabilidade e segurança para o desenvolvimento do trabalho das equipas;
    – Desenvolvimento e certificação dos SIS / SIE, nomeadamente o SAPE, a fim de integrar / melhorar a arquitectura e conteúdos compatíveis com a intervenção familiar e comunitária e garantir a sua integração, acessibilidade e interoperabilidade;
    – Implementação do sistema de Governação Clínica previsto para os ACES;
    – Análise e sistematização das implicações e responsabilidade para os CSP de outras reformas em curso, nomeadamente a reforma dos cuidados no ambulatório, cuidados continuados integrados e Saúde Mental, de forma a garantir a sua efectiva integração e articulação.

  6. À semelhança de outras áreas de intervenção subvalorizadas (como a Cessação tabágica; Comportamentos alimentares; Saúde mental; Saúde sexual e reprodutiva e Saúde oral) como é referido no documento “CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS: REFORÇAR, EXPANDIR”, considerámos importante tecer os seguintes comentários acerca da saúde da pessoa idosa.

    No âmbito da vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida, destaca-se a identificação e encaminhamento de situações de violência na área da saúde da mulher, no entanto, observa-se a lacuna da mesma actividade em relação à pessoa idosa.

    À semelhança do que acontece nos maus-tratos a crianças e jovens e na violência conjugal é consensual que os cuidados de saúde primários são um nível “óptimo” para a prevenção e detecção do problema.

    Embora os maus-tratos a pessoas idosas não constituam um fenómeno recente, o aumento do envelhecimento da população, leva consequentemente a um aumento da incidência e prevalência dos maus-tratos.

    A importância dos Cuidados de Saúde Primários na prevenção, detecção e actuação dos maus-tratos a pessoas idosas é primordial e reconhecida pelos vários investigadores nesta área. Os profissionais de saúde encontram-se numa situação idónea e privilegiada para identificar, informar e encaminhar estas situações. Contudo, o estudo da OMS indica que os médicos informam apenas 2% de todos os casos, em comparação com os referidos por familiares (20%), hospitais (17,3%) e serviços de apoio domiciliários (9,3%) (WHO, 2008. – A Global Response to Elder Abuse and Neglect: Building Primary Health Care Capacity to Deal with the Problem Worldwide: Main Report).

    No contexto nacional, dados recentes sobre violência doméstica demonstraram uma prevalência dos maus-tratos a pessoa idosa: entre 5% e 8% segundo diversas fontes, como a APAV, CIG e MAI. (Baptista, I, Perista, H, 2009). Contudo, relatórios de diferentes entidades mostram que existe um aumento significativo no número de situações denunciadas.

    Neste sentido, considera-se que é necessário melhorar a cooperação entre os sistemas, sociais, de saúde, e legais, visto dependerem uns dos outros para detectar, valorizar e reduzir a incidência dos maus-tratos.

    Bibliografia
    • WHO – A Global Response to Elder Abuse and Neglect: Building Primary Health Care Capacity to Deal with the Problem Worldwide: Main Report. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2008. ISBN: 978-92-4-156358-1.

  7. Esta análise especializada aponta a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários como a mais importante medida para a melhoria dos níveis de saúde e satisfação das populações, nos últimos anos, por implicar maior equidade e ter resultados “mais custo-efectivos”.
    Embora se considere que a criação das Unidades de Saúde Familiares (USF) constituiu uma mais-valia no alargamento da cobertura populacional, com este tipo de serviços de saúde, a reorganização dos Centros de Saúde não se afigura tão conseguida, dado privilegiar a dimensão populacional em detrimento das características dos territórios, cuja especificidade deveria ter sido salvaguardada, atendendo aos factores da dimensão e dispersão geográfica e a condicionantes como a mobilidade e a ruralidade. Por efectivar ficaram, assim, as condições de acessibilidade dos restantes agregados populacionais que não foram abrangidos pelas USF, e que continuam a integrar listas de espera para médicos de família, não tendo também visto satisfeitas as necessidades no acesso a outros serviços, como a urgência, a consulta não programada, serviços de psicologia, nutrição, medicina dentária, entre outros.
    Concorda-se, por conseguinte, com a necessidade apontada pelo estudo em questão, quando refere que “…importa não só estabelecer metas e estratégias para alargar a reforma a todo o país, mas também aumentar o âmbito de prestação de cuidados…” (pág.5), desde que e nomeadamente, se proceda ao investimento nos equipamentos de saúde há muito em falta para efectiva cobertura populacional.
    No presente documento são igualmente abordadas e propostas áreas específicas de intervenção que se considera terem sido subvalorizadas anteriormente e que merecem análise e intervenção, com vista ao seu reforço:
    – Cessação tabágica;
    – Comportamentos alimentares;
    – Saúde mental;
    – Saúde sexual e reprodutiva;
    – Saúde oral.
    Concordando com esta proposta, que formula claramente a insuficiente / inexistente resposta nas áreas indicadas, consideramos que não será demais reforçar a intervenção nestas vertentes, salientando ainda:
    – A importância de continuar o investimento na saúde materno-infantil, que permitiu baixar os índices de mortalidade neonatal no nosso país e aumentar a cobertura da população nesta faixa etária;
    – A necessidade de reforço das Equipas de Saúde Escolar e dos Projectos de Educação e Promoção da Saúde, nomeadamente na vertente da educação alimentar e na prevenção da obesidade infantil, pela adopção de comportamentos alimentares e hábitos de vida saudáveis;
    – A contratação, para as Unidades de Saúde respectivas, de nutricionistas, como forma de intervir na prevenção da obesidade e na adopção de hábitos alimentares equilibrados;
    – No âmbito da saúde oral, as carências actuais requerem uma resposta urgente, sendo necessário apontar como meta o funcionamento das consultas de estomatologia para os utentes dos Centros de Saúde, com particular atenção para as crianças e idosos.
    Nesta sequência, propõe-se também que a área do envelhecimento activo seja integrada no conjunto acima referenciado, por se entender que esta medida permitirá manter como prioridade o eixo das pessoas idosas, atendendo às projecções que apontam o aumento acelerado do número de pessoas com + de 60 anos, nos próximos anos / décadas.
    Ressalta como abordagem fundamental, junto da população idosa, garantir o efectivo acesso a cuidados de saúde, assim como a uma diversidade de serviços de saúde que não são exactamente de natureza médica. A existência de tipos específicos de cuidados para idosos implica serviços clínicos de geriatria e camas de hospital, cuidados para idosos com problemas mentais, serviços de saúde mental, cuidados de repouso e formação para os prestadores de cuidados, reabilitação e cuidados paliativos.
    A importância dos cuidados ao domicílio poderá contribuir para esta diversidade de respostas, assegurando condições para a manutenção da autonomia e qualidade de vida da pessoa idosa.
    Por outro lado, importa salientar a questão de que a existência de estruturas sem obstáculos (acessibilidade dos equipamentos, traduzida na localização facilmente acessível por meios de transporte) e a mobilidade dentro dos estabelecimentos de saúde são importantes não só para a pessoa idosa, mas para todos aqueles que, devido a incapacidades adquiridas no seu percurso de vida ou congénitas, apresentam mobilidade reduzida.

  8. Parabéns pela excelente reflexão, no entanto gostaria de ver reafirmado neste documento base que visa os cuidados de saúde primários o papel do Médico de Família como o Gestor da Saúde dos utentes e da interligação de cuidados, papéis que tem desempenhado desde há décadas e que tem sido determinante para os bons resultados conseguidos na melhoria da prestação de cuidados de saúde em Portugal.

    De salutar o reforço que o documento atribui às actividades preventivas a realizar nos cuidados de saúde primários, no entanto quero salientar que a avaliação de indicadores a que as USF estão sujeitas contempla de modo excelente uma grande parte destas atitudes fulcrais para obter ganhos em saúde, mas existem alguns pontos a nível dos cuidados preventivos a realizar em adultos que ainda são omissos e que poderão no futuro ser também alvo de avaliação através da criação de indicadores.

    Julgo que a proximidade temporal da carência em médicos de MGF não deverá levar a que se equacionem soluções que façam diminuir a qualidade na prestação de cuidados de saúde primários, deixando cair os critérios de excelência a que se tem pautado a disciplina de MGF, colocando clínicos sem a especialidade a suprir as necessidades nesta área.

    Gostaria ainda de deixar uma palavra de preocupação sobre as más condições de trabalho de muitos profissionais dos cuidados de saúde primários que constituem uma ameaça ao bom desempenho da actividade. Numa época em que falamos em equidade de acesso à saúde também devemos pensar em equidade de acesso à informação tecnológica e da qualidade dos locais de trabalho.

  9. O Serviço de Nutrição da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE, vem deste modo dar o seu contributo no âmbito das diferentes valências da nutrição:
    – Cuidados de Saúde Primários:
    – Sugerimos a implementação de um programa nacional para mudança de hábitos alimentares em todas as fases da vida, transversal a toda a sociedade, transsectorial e transministerial.
    – Sugerimos que todos os ACES contemplem pelo menos um nutricionista, sendo o rácio por nº de habitantes dependente da área geográfica, das patologias prevalentes e características dessa população.

  10. Relativamente à análise sobre os “Cuidados de Saúde Primários” sugere-se que integrem com mais objectividade os desenvolvimentos e todo o processo de transformação actualmente em curso nos CSP (desde 2005). As recomendações quase só se dirigem às URAP

  11. Ainda que não desvalorizando as opções que foram feitas e os fundamentos apresentados, gostaríamos que tivessem sido clarificados os critérios para a selecção das áreas proritárias de intervenção (e exclusão de outras): cessação tabágica, comportamentos alimentares, saúde mental, saúde sexual e reprodutiva e saúde oral. Somos também da opinião que deveriam ter dedicado um capítulo a: recomendações, ganhos, responsáveis pela implementação das medidas e indicadores.

  12. A Associação Portuguesa dos Nutricionistas sugere:
    – Que todos os ACES possuam, até 2016, pelo menos 1 nutricionista e que o rácio por nº de habitantes deva ser calculado de acordo com as características de cada ACES: distribuição geográfica, tipo de população, patologias prevalentes nessa área.
    – A integração de indicadores do estado nutricional (peso, altura, índice de massa corporal, % de perda de peso, avaliação do aporte alimentar) no sistema de informação acessível a todos os profissionais da instituição de saúde;
    – Alargar a prestação de cuidados na área da nutrição e alimentação no âmbito dos cuidados primários, através da criação de serviços de nutrição e alimentação no âmbito das URAP de todos os ACES. Seria da responsabilidade das URAP a monitorização dos cuidados prestados neste âmbito ao longo do período em apreço.
    – Que deverá ser da responsabilidade dos nutricionistas toda a monitorização dos cuidados prestados no âmbito da nutrição e alimentação ao longo do período em apreço.

    Nota: alguns assuntos que a APN considera pertinentes para incluir num processo de orientações específicas além do PNS:
    – Definição do papel do nutricionista na URAP e na colaboração com as restantes Unidades Funcionais dos ACES
    – Ligação existente entre CSP e CS Diferenciados (Hospitais e Cuidados Continuados) – Elemento da nutrição existente nessa ligação ou nos Observatórios de Saúde criados entretanto
    – Consulta de Nutrição com protocolo específico mas adequado às necessidades dos utentes do ACES respectivo (critérios de referenciação prioritários definidos, fluxograma de referenciação, comunicação entre os diferentes profissionais de saúde via informática)
    – Consulta de grupos terapêuticos para patologias crónicas relacionada com alimentação e nutrição
    – Consultoria técnica às unidades funcionais do ACES
    – Formação na área aos restantes profissionais de saúde do ACES
    – Responsabilidade Técnica de programas de saúde relacionados com a alimentação e nutrição existentes nas diferentes Unidades Funcionais dos ACES
    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/09/Contributos Associação Portuguesa dos Nutricionistas_2ª Fase_Set2010-1.pdf[/file]

  13. Neste ponto entendo insuficiente o espaço dado à prevenção. Na página 6 onde se fala das actividades, nunca é mencionado o papel dos Cuidados de Saúde primário na prevenção, área que se deveria considerar de eleição.
    Na pág 7 quando se propõe intervenção em algumas áreas específicas subvalorizadas e nelas se introduz os Comportamentos Alimentares é apenas considerada a obesidade, (este termo não me parece correcto porque Comportamento alimentar, também engloba os défices como a anorexia e bulimia e não só os excessos) ignorando outras doenças não transmissiveis já com Planos Nacionais de Saúde como a Diabetes. Penso que era importante que esta alínea fosse mais abrangente, eventualmente Doenças metabólicas não transmissiveis, para nela se englobar a prevenção em simultânea da obesidade, diabetes e eventualmente a DCV.
    Mesmo no que se refere à obesidade é omissa a existência da Plataforma contra a obesidade sendo desejável que o novo planpo de Saúde incorpora-se as organização já existentes.

    No que respeita à diabetes, de acordo com os dados do estudo PREVADIAB, a prevalência de 11,7% de pessoas com diabetes e 23,2% com “pré-diabetes” (ver Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes) o que são números que implicam desenvolvimento de atitudes de prevenção e onde existe já trabalhpo desenvolviodo de acordo com o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes.

  14. Na globalidade parece-nos ser um documento com fundamentos estruturais e estruturantes a necessitar depois de planos “operacionais” de execução de metas.
    Paginas 2 falta referir na constituição dos ACES da UAGs Unidades de Apoio á Gestão que pensamos ser um pilar fundamental para que se consigam ter os recursos para a concretização dos objectivos.
    Pag 6 o segundo ponto….” através de indicadores de eficiência.” sugeriamos através de indicadores de qualidade e eficiência.
    Pag 7 além dos cinco pontos apresentados sugeriamos mais um Saude da mobilidade com duas componentes Pratica do Exercicio Fisico e Mobilidade do Idoso.
    Pag 11 ponto 3 sabemos que o inicio do consumo de tabaco esta cada vez a ser mais precoce na idade e sabendo-se também o quanto é dificil deixar de consumir, sugerimos substituir todos os adultos e gravidas por todos os utilizadores a quem o médico de familia perceba ou suspeite da necessidade e da possibilidade de beneficios na cessação do consumo de tabaco,percebemos no texto a tentativa de não levantar a questão e os problemas legais e ausência de terapêuticas na idade não adulta, mas seria importante uma analise dos dados dos consumidores e iniciar nos CSP que permitisse o não consumo nos jovens.
    Pensamos que seria importante neste Plano de 2011-2016 se procurasse dar inicio ao modelo de atribuição dos custos a cada utilizador, sendo sabido que informaticamente há uma possibilidade de um numero único do SNS, seria também facil perceber a eficiência e qualidade de cuidados e os ganhos em saude e seria uma ferramenta/instrumento útil na gestão dos CSP.

  15. Quero salientar, pela positiva, a selecção das 5 áreas específicas de intervenção, bem como a sua caracterização, não só em termos epidemiológicos e clínicos mas também em termos económicos, de custo-benefício. Faço contudo alguns pequenos comentários:
    – página 4, último parágrafo – refere-se “… Nota-se uma clara tendência para não existirem USF em distritos em que haja menos médicos em cada CS…”. Esta conclusão está correcta de acordo com os dados apresentados, contudo não parece pressupor objectivamente o comentário do período que se lhe segue, ou seja “… Tal poderá levar a que existam motivações financeiras, ou de outra índole, para manter o status quo … “.
    – página 26, 2º parágrafo – refere-se “… por outro lado é sabido que os utilizadores das consultas de MGF incluem uma larga margem das franjas sociais com menos recursos económicos …”. O modo como este período está redigido pode induzir a pensar que as consultas de MGF são predominantemente para os estratos sociais mais desfavorecidos, o que todos nós sabemos não corresponder à actual realidade Portuguesa.

  16. Junto envio alguns comentários, no âmbito da RNCCI.

    Melhores cumprimentos,

    Inês Guerreiro
    Coordenadora
    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/08/RNCC-CSP.pdf[/file]

  17. Documento em anexo referente ao comentário à análise especializada dos cuidados de saúde primários, de Manuel José Lopes, Director da Escola Superior de Enfermagem de S. João de Deus da Universidade de Évora e Director do Centro de Investigação em Ciências e Tecnologias da Saúde.
    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/08/Comentário à análise especializada_CSP.pdf[/file]

  18. Através do documento de enquadramento de políticas na área da Saúde denominado Health 21, aprovado em 1998, o Comité Regional da OMS para a Europa introduziu o conceito do enfermeiro da família e, desde então, o mesmo tem vindo a ser implementado em diversos países europeus. Em Portugal o arranque foi notório nas USF, e tem experiências de maior valia.

    Assim o Decreto-Lei nº 298/2007, que fixa a organização e funcionamento das USF, estabelecendo no seu artigo 9º que “a cada enfermeiro devem ser confiados os utentes correspondentes ao número de 300 a 400 famílias por determinada área geográfica”, ou como no citado na pg.3 do WorkShop sobre Enfermagem de Família promovido pela UMCSP a 25 Setembro de 2008: “A organização de trabalho por enfermeiro de família, tem diferentes conceitos de trabalho, tanto por ficheiros clínicos (ficheiros médicos), por lista de utentes constituídas no sistema informático (SAPE) e sua área geodemográfica.”

    Quer seja o seu modelo de organização urbano/rural, por listagem/ou área geodemografica, actualmente a grande maioria das USF dispõe de indicadores acerca da acessibilidade, qualidade, satisfação e custo-eficácia do papel do enfermeiro de família, que já cobre uma elevada percentagem da população portuguesa. Assim a experiências em campo, tem sido demonstradoras da vais valia percepcionada pelos cidadãos acerca do papel do seu Enfermeiro de Família na atenção primária do SNS.

    É pois muito importante incluir todos os stakeholders neste processo de discussão do PNS, bem como incorporar e difundir o papel da Enfermagem de Família nesta análise especializada dos Cuidados de Saúde Primários

  19. Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são fundamentais, não só do ponto de vista da proximidade e precocidade na actuação junto das populações, como na sustentabilidade de recursos que estarão a montante e que deverão estar reservados a situações já previamente identificadas ou de urgência. Um dos recursos que pode ser utilizado em primeira linha (e não só, evidentemente) são os psicólogos, parceiros ainda residuais nos CSP, que podem e devem ter um papel primordial a vários níveis quer na prevenção quer na actuação conjunta em determinadas situações desde a sua detecção.
    Gostaria de chamar a atenção para um excerto do Documento, com que concordo em absoluto:
    «A intervenção médica, de um modo geral, assenta na prescrição farmacológica, sendo escassa a intervenção psicoterapêutica por parte do médico de família; existem ainda psicólogos integrados na rede portuguesa de CSP, trabalhando em estreita ligação com os médicos de família, mas a sua intervenção pode ser considerada ainda residual. O papel da intervenção psicoterapêutica no controle e resolução de múltiplos problemas de saúde mental está hoje amplamente demonstrado (Cuijpers e col, 2009a; Cuijpers e col, 2009b; Driessen e col., 2010; Cuijpers e col., 2010) sendo assim da maior importância o reforço expressivo da intervenção psicoterapêutica nos CSP. Assim, durante o período de vigência do novo Plano Nacional de Saúde, é necessário alargar a prestação de cuidados de saúde mental no âmbito dos cuidados primários, através da criação de serviços de psicologia no âmbito das URAP de todos os ACES ou, alternativamente, através da contratualização com serviços externos de psicologia. Será da responsabilidade das URAP a monitorização dos cuidados prestados neste âmbito ao longo do período em apreço.»
    Se é positivo reconhecer que os psicólogos e psicoterapêutas são fundamentais no Campo da Saúde Mental, embora essa situação esteja longe de se verificar, com a pertinência e presença minimamente desejáveis, não pode deixar de ser preocupante que tal presença não seja referida em contextos de mudança de comportamentos , tais como tabagismo, distúrbios alimentares, sexualidade e outras áreas em que a investigação já deu provas dos ganhos obtidos pela intervenção psicológica. É fundamental que os Psicólogos sejam parceiros dos CSP. enquanto recurso de primeira linha e parceiros nas mais diversas situações de intervenção, nem sempre directamente relacionadas com a Saúde Mental.

  20. Concordo em absoluto com o papel fundamental dos cuidados de saúde primários (ou, talvez, mais apropriadamente “primeiros”, porque de primeiro contacto) para um adequado funcionamento do sistema de saúde (efectividade e equidade) e para a sua sustentabilidade (contenção de custos).
    Se considerarmos que o sistema de saúde é muito mais do que o sistema de serviços de saúde e que os cuidados de saúde primários (CSP) estão organizados a um nível comunitário e centrados no cidadão e nas suas necessidades (biomédicas e psicossociais), podemos facilmente capturar a relevância deste nível de cuidados – sobretudo se atentarmos ao facto de que os principais determinantes de saúde estão directamente relacionados com o cidadão (estilos de vida).
    A sustentabilidade do SNS depende, do ponto de vista organizacional, dos CSP e da sua capacidade em prestar cuidados de baixo custo mas de elevada efectividade e de responder às necessidades e expectativas dos utentes – estas últimas frequentemente do foro afectivo e psicossocial. Tal implica uma refractariedade ao tecnocentrismo que contamina a prática clínica actual, traduzido pelo primado da medicina de base tecnológica, asséptica e desumanizadora, ao invés da medicina de proximidade (efectiva porque afectiva), tão generosamente praticada pelos “joões semana” de outrora.
    O médico de família, na sua condição de “integralista” (porque abordando o utente de uma perspectiva holística e não parcialista) é, assim, um actor fundamental do sistema de saúde, apenas ultrapassado pelo cidadão (o “alfa” e o “omega” do sistema).
    A função de pilar ou de ponto de acesso ao sistema de serviços de saúde e de interface com o restante sistema de saúde assegurada pelos CSP, longe de ser menorizável, é vital do ponto de vista do funcionamento do SNS e da totalidade do sistema de saúde.
    Ao dar resposta, em contexto comunitário e familiar, à generalidade das necessidades de saúde dos indivíduos e das populações, referenciando para outros níveis de cuidados as situações clínicas não passíveis de gestão apropriada a um nível primário (ou “primeiro”) de cuidados (“filtering role”), os CSP contribuem, de forma decisiva, para a sustentabilidade do sistema de serviços de saúde e para os ganhos em saúde que se pretendem.

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