Análise Especializada: Qualidade dos Cuidados e dos Serviços

30 de Julho de 2010 / Bookmark and Share

AnalisesEspecializadasAs análises especializadas são estudos solicitados a peritos nacionais com consultoria internacional, sectoriais e/ou transversais que são alvo de discussões próprias em sede especializada e/ou pública. Estas são base de pareceres e estratégias posteriormente solicitadas às instituições envolvidas no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2011-2016.

Esta discussão proporcionou maior acordo entre evidência e recomendações nacionais e internacionais, e o planeamento estratégico institucional, que resultará num produto (PNS 2011-2016) fruto de um processo construtivo e participado.

A análise especializada sobre A Qualidade no PNS 2011-2016 tem como autores Luís Campos e António Vaz Carneiro, com contribuições de Ana Lynce, Ana Lourenço, António Carvalho, Ana Mirco, Catarina Conceição, José Filipe Guia e Marta Pinto. Foi realizada em parceria entre o Alto Comissariado da Saúde e o Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina de Lisboa da Universidade de Lisboa.

As versões disponibilizadas integram os comentários do consultor internacional, Pedro Saturno e dos contributos enviados durante o processo de discussão pública ocorrido até Outubro de 2010.

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10 comentários sobre “Análise Especializada: Qualidade dos Cuidados e dos Serviços

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  1. E os utentes dos Centros de Saúde, pais e mães de bebés que periódicamente vão às consultas com os seus filhos, e que ao colocarem os seus bebés nos pratos daquela espécie de balança que está no consultório, perguntam para si próprios se as pesagens que daí saem são ou não fidedignas em relação aos tratamentos e regimes alimentares que têm de usar para os filhos, pois na verdade ninguém sabe se essas balanças erram 10g ou 50g a mais ou a menos na próxima consulta que a que tiverem de submeter o bebé.
    Até quando é que estas situações ilegais se vão manter?…

  2. Uma provocação: quando se irá obrigar todos os Hospitais, os Centro de Saúde e outros estabelecimentos de saúde sociais a possuirem balanças com o Controlo Metrológico feito todos os anos, como é exigido pela ASAE aos privados? Alguém sabe responder? Estamos a falar de Qualidade dos Serviços de Saúde, mas talvez não haja ninguém capaz de responder a isto, nem sequer o D.G.Saúde…

  3. Em cumprimento do solicitado pelo Alto Comissariado da Saúde, foi analisado o documento “A Qualidade no PNS 2011-2016” que é constituído por um documento principal e um anexo, elaborados pelos Dr. Luís Campos e Prof. António Vaz Carneiro, no âmbito da concepção do novo Plano Nacional de Saúde 2011-2016, perante o qual se emite o seguinte parecer:
    1. Concorda-se, na generalidade, com o acima referido documento, que aborda a Qualidade de uma forma global, nas vertentes da governação política do sistema de saúde, da saúde em geral e dos cuidados de saúde em particular.
    2. Louva-se o interessante e útil trabalho desenvolvido pelos autores.
    3. O referido documento espelha, em algumas partes, a política definida pela Tutela para a Qualidade na Saúde.
    4. Lamenta-se, no entanto, que o documento principal ignore a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, definida por Despacho Ministerial de Junho de 2009, publicada antes da elaboração do referido documento.
    5. Esta Estratégia define a política para a Qualidade na Saúde para um horizonte temporal de dez anos, cobrindo e ultrapassando o período de vigência do Plano Nacional de Saúde 2011-2016.
    6. Pensamos que o Plano Nacional de Saúde 2011-2016 não pode, nem deve, ignorar as prioridades estratégicas e as acções prioritárias em matéria de Qualidade na Saúde já definidas pela Tutela, através da referida Estratégia Nacional. São estas e não outras que têm que ser cumpridas pelo Serviço Nacional de Saúde, enquanto o Governo não decidir a sua alteração.
    7. Estranha-se, assim, o pouco relevo que é dado no documento em apreço à Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, tendo em conta o facto dos autores serem membros do Conselho para a Qualidade na Saúde, no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde que tem, como primeira responsabilidade, a coordenação nacional da implementação daquela Estratégia Nacional.
    8. Discorda-se da proposta de existência de uma “estrutura independente do Governo, e que responda directamente perante o parlamento, que avalie, monitorize e promova a qualidade dos cuidados de saúde, aos vários níveis do sistema de saúde”, pelas seguintes razões:
    a)colide com as regras próprias de organização da Administração Pública;
    b)retira ao Ministério da Saúde competências fundamentais no domínio da garantia da qualidade dos cuidados de saúde e da segurança dos doentes utilizadores do Serviço Nacional de Saúde que tem a obrigação de gerir;
    c)ao propor-se uma estrutura independente que responda directamente perante o Parlamento, infere-se que órgãos próprios da referida estrutura teriam legitimidade democrática e politica directas, passando a constituir um poder concorrente do poder executivo de governar o sistema de saúde que, nos termos constitucionais, pertence exclusivamente ao Governo;
    d)quem possui, a esta data, a competência legal, no âmbito do Ministério da Saúde, para promover e monitorizar a qualidade dos cuidados de saúde, é a Direcção-Geral da Saúde, através do Departamento.

    • Se fosse assim seria optimo, mas não é. Discordo do parecer acima referido de que não pode haver uma estrutura diferente para colmatar e até propor alterações na qualidade dos serviços de saúde. Penso aliás que essa estrutura deveria ser composta pelos utentes da saúde e nunca pelos promotores da saúde em Portugal, que são concerteza os máximos responsáveis políticos pela mesma, mas isso não retira em nada a saudável visão estratégica exterior à acção executiva do próprio Ministério como responsável político, mas também responsável para contribuir para o bem estar em saúde. Isso sempre com a Qualidade em fundo.
      Ademais eu sempre ouvi dizer que quem afere a qualidade do arroz doce, nunca é a cozinheira, mas sim o consumidor, para quem a cozinheira trabalhou o produto final: arroz doce.

  4. Recomenda-se que a articulação/parceria prevista com a Ordem dos Médicos para a acreditação de unidades de saúde, seja extensível às outras ordens profissionais da saúde, nomeadamente à Ordem dos Enfermeiros, pelas nossas competências nesta área e pela necessidade de implementação do novo Modelo de Desenvolvimento, que obriga ao reconhecimento da idoneidade formativa dos contextos de prática clínica para a prática tutelada de enfermagem.

  5. Portugal tem estabelecimentos públicos de Saúde? Sim. Alguns recentemente edificados e com boas instalações. O que significa que o Estado Português investiu nas instalações onde os seus cidadãos vão ser tratados.
    É importante que o paciente se sinta confortavelmente instalado, mas mais importante é o carinho, a gentileza, o interesse, o empenho e o saber dos cuidadores de saúde.
    Para isso, o Estado Português não só carece de conhecer o seu cidadão doente, maxime o doente crónico, como estabelecer linhas ou critérios comuns de orientação no tratamento da patologia daquele concreto paciente.
    A Associação Portuguesa de Hemofilia e de outras Coagulopatias Congénitas tem lutado nesta área mas desamparada do Estado, para a criação de um registo nacional para as pessoas com distúrbios hemorrágicos hereditários. Esta luta tem sido desacompanhada, sobrepondo-se-lhe questões de cariz burocrático que obstam ao objectivo primeiro de um qualquer sistema nacional de Saúde – maximização de ganhos de saúde individual e colectiva. Objectivo esse que cada vez mais se impõe perseguir em Portugal, atento o envelhecimento da sua população, gerando uma nova camada de cidadãos mais necessitados de acompanhamento médico especializado.
    A qualidade dos cuidados e dos serviços depende da articulação dos serviços administrativos, de gestão do espaço e dos cuidadores da saúde latu sensu. Todavia, pese embora toda a articulação de serviços que o tratamento do doente crónico carece, temos que a resposta pronta, rápida e eficaz dos médicos e das suas equipas multidisciplinares, é crucial.
    A importância da existência destas equipas é já sobejamente conhecida mas torna-se ainda mais premente quando se trata de doentes com patologias crónicas raras, como é o caso da Hemofilia, conforme está reconhecido nos “Princípios Europeus do Tratamento da Hemofilia”(publicado in Haemophilia 2008, 14,361-374), documento apresentado no Parlamento Europeu, em Janeiro de 2009. Este documento estabelece os benefícios do tratamento global da hemofilia e reconhece que em cada país deveria existir um conjunto de serviços clínicos e laboratoriais, considerando, uma vez mais, que o tratamento da Hemofilia é abrangente e multidisciplinar por natureza.
    A APH entende pois que o PNS 2011-2016 deveria contemplar em rubrica específica a necessidade da criação de estruturas adequadas de diagnóstico e tratamento (Centros de Referência) que viessem beneficiar a qualidade de vida destes pacientes com distúrbios hemorrágicos hereditários que na ausência/insuficiência de tratamento poderão revelar-se fatais.

  6. A análise “Qualidade dos Cuidados e dos Serviços” denota escassa informação e até desconhecimento relativamente ao estado e processos actuais nos CSP (iniciativa AQR nos centros de saúde, acreditações de unidades em parceria com a Andaluzia, requisitos de auditorias como indicadores de contratualização de USF, avaliações regulares e comparativas ao longo do tempo de satisfação dos profissionais e dos utentes (estudos de Osvaldo SAntos, André Biscaia, Pedro Ferreira entre outros). Na introdução dos diversos capítulos é, sistematicamente omitida a actual realidade dos CSP. Em alguns objectivos e estratégias só são referidos os hospitais.
    Alguns exemplos:
    4.4 Promover as melhores práticas ao nível estrutural com impacte na qualidade
    Objectivos relativos ao recursos humanos:
    f. Ensaio e desenvolvimento de estratégias que estimulem o aumento da produtividade e a qualidade dos cuidados, nomeadamente através da associação do sistema remuneratório à produção e qualidade, sistemas de incentivos e penalizações dependentes do desempenho, etc;
    g. Implementação de um conjunto coerente de políticas que prossigam a fixação dos melhores profissionais nos hospitais públicos;
    Objectivos relativos à estrutura (redes e hospitais): só são abordados os hospitais
    4.5 Assegurar bons sistemas de informação como suporte e instrumento da melhoria dos cuidados.
    Objectivos:
    c. Implementação da Prescrição Electrónica Nacional (PEN);
    d. Deve existir um gestor de implementação de um novo SI num hospital do SNS. Este deverá detalhar o processo formal de gestão da mudança, indicadores medidos e mecanismos para assegurar os requisitos de formação, gestão de mudanças organizativas e partilha de boas práticas com outros hospitais.
    4.8. Promoção de uma resposta integrada aos doentes crónicos
    Na abordagem deste este tema nada é referido quanto à realidade portuguesa nesta matéria. Só são discutidos sistemas de outros países. Não é referida a RNCCI e as suas intersecções com a rede de CSP através das emergentes unidades de cuidados na comunidade (UCC) que integram em si as ECCI (equipas de cuidados continuados integrados).
    Os níveis de cuidados propostos (Nivel 1, 2 e 3) não nos parecem adequados por serem eminentemente medicocêntricos. Alternativa: centrar na pessoa e na família com mobilizações diferenciadas de recursos consoante a natureza e complexidade das situações.

  7. Muito bom, o estudo. Ainda assim, um pouco extenso, pelo que sugeríamos, algum esforço de síntese na definição das prioridades, por forma a salientar o que está por fazer e o valor que pode ser criado com as opções propostas.

  8. A Associação Portuguesa dos Nutricionistas sugere:
    – A uniformização dos cadernos de encargos, no que respeita a procedimentos de higiene e segurança alimentar, capitações, requisitos de ementas, manual de dietas (uniformização da designação do tipo de dieta), etc, de todos os estabelecimentos de ensino, serviços de acção social de universidades e institutos politécnicos, instituições de saúde, etc.
    – As ementas (escolas, prisões, hospitais, etc.) de todos os organismos relacionados com o Estado devem ser validadas ou aprovadas por um nutricionista.
    – A criação de políticas de saúde intersectoriais funcionará como garantia de qualidade.
    [file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/09/Contributos Associação Portuguesa dos Nutricionistas_2ª Fase_Set2010.pdf[/file]

  9. Na senda da qualidade recordo um dos melhores trabalhos que li (de origem portuguesa) e que resulta do trabalho das Equipas de Contratualização da ACSS, e que versa sobre os indicadores de qualidade como resultados de valor, sendo até estruturante para o prórpio PNS, e que gostaria de ver incluído no estudo preliminar desta temática do PNS. Em Anexo Cf: http://www.contratualizacao.min-saude.pt -Novembro de 2007 – “Valor versus Custos – Focus on Value not Just in Costs ”

    Porter e Teisberg lançaram um livro denominado “Redefining Health Care” onde é abordado o tema da criação de valor no sector da saúde: para estes autores o conceito de valor em saúde pode ser traduzido pela razão matemática entre outcomes (resultados) e costs (custos), ou seja, o resultado em saúde obtido por euro gasto.

    O impacto provocado por esta obra a nível internacional exige uma abordagem incontornável, merecendo uma atenção especial no âmbito da gestão das organizações de saúde em geral. Assim:
    i) Parece existir a necessidade de incorporar o conceito de valor no processo de contratualização, implicando um amplo espaço de reflexão e uma revisão dos instrumentos base utilizados no desenvolvimento das actividades dos departamentos regionais;
    ii) A forma organizacional que tende a integrar os cuidados de saúde garantindo uma prestação mais efectiva, funciona através de programas de gestão de doença
    iii) A necessidade de enfoque nos resultados obtidos pelas organizações de saúde.
    iv) Para uma evolução positiva e constante dos resultados obtidos, é fundamental a comparação entre as organizações de saúde. Neste capítulo, os sistemas de ajustamento pelo risco que permitem uma avaliação de desempenho menos grosseira das unidades prestadoras de cuidados de saúde, não se encontram desenvolvidos nem testados de forma alargada, encontrando-se grandes dificuldades na recolha e disponibilização de informação útil para estes processos de ajustamento;
    v) O enfoque da criação de valor situa-se onde ele pode ser criado, ou seja, na produção de cuidados de saúde. Deverão ser então desenvolvidas ferramentas adaptadas a cada doença, uma vez que o processo de produção, a sua avaliação de desempenho ou as dimensões de ajustamento pelo risco podem diferir significativamente;
    vi) A criação de valor deve constituir uma dimensão central nas análises sobre o desempenho das unidades prestadoras de cuidados de saúde.

    Apesar de se encontrar próximo de outros conceitos como o lucro económico e/ ou a eficiência, estes relacionam diferentes rubricas e variáveis: Proveitos / Custos; Recursos / Custos; Resultados / Custos; Valor.

    Através de um Case Study esta newsletter demonstra que apesar da orientação para eficiência-económica e técnica podem não ser suficientes para garantir a geração de valor/qualidade, e obtenção de ganhos em saúde.

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