Opinião: Doenças do Fígado

31 de Março de 2010 / Sem Comentários Bookmark and Share

Contributo enviado por Rui Tato Marinho, Hospital de Santa Maria, 22/03/2010

doencas figadoPenso que deveria estar contemplado no Plano Nacional de Saúde um capítulo para as doenças do fígado. As razões são muitas: alcoolismo, hepatite C, hepatite B, cancro do fígado, obesidade, hepatites tóxicas, transplante hepático, forte impacto das hepatites a nível psicológico, a nível da toxicodependência, prisões, infecção VIH, etc. Necessidade de integração em cuidados paliativos, cuidados continuados, etc.

IMPACTO DA HEPATOLOGIA

Hepatite B (VHB)

  • Descida dos novos casos (excelente plano de vacinação).
  • Aumento da prevalência nos imigrantes em Portugal (Leste Europeu, Ásia, África). Nesses países existem zonas de prevalência do AgHBs de 4 a 10%. Estima-se que a prevalência média do AgHBs nos imigrantes em Portugal ronde os 5%, dado o número e origem geográfica dos mesmos.
  • Prevalência do portador AgHBs em Portugal: 1% há cerca de 20 anos (H. Lecour). Desconhece-se com precisão os valores actuais.
  • Reduzidos níveis de protecção nas idades a partir dos 20 anos como foi verificado no 2º inquérito serológico nacional (2002). Necessidade de chamar a atenção para a vacinação nos adultos jovens.
  • Vacinação dos adultos: em Portugal o principal factor de risco é a transmissão sexual. Alguns países (EUA, UK) recomendam por esse motivo a vacinação dos adultos com actividade sexual.
  • Custos: apesar de, em Consultas de Hepatologia, a hepatite B crónica, não ser tão frequente como a hepatite C, existem realidades novas relativamente à terapêutica. Neste momento existem três fármacos aprovados para o tratamento da hepatite B crónica (Interferão Peguilado, Entecavir, Tenofovir). Alguns custam cerca de 500 Euros por mês. A utilização dos antivíricos orais não tem tempo definido no tempo, já que a hepatite B crónica não é curável, mas sim controlável.
  • Health Care Quality Indicators (OCDE) – um dos indicadores é a incidência de doenças evitáveis por vacina como por exemplo a hepatite B.

Hepatite A

  • Possibilidade de focos epidémicos devido à alteração do padrão epidemiológico.
  • Focos epidémicos com casos mortais no estrangeiro (USA).
  • Alargar a vacinação aos grupos de risco, nomeadamente viajantes.

Hepatite C (VHC)

  • Não há dados sobre a prevalência nacional.
  • A prevalência actual nos dadores não tem significado para inferir da prevalência nacional.
  • Prevalência nos países latinos (França, Espanha, Itália) rondando os 0,9, a 3,0%.
  • A EASL (Associação Europeia para o Estudo do Fígado) calcula que na Europa a prevalência do anti-VHC oscile entre 0,5% (Norte) e 2,0% (Sul). Prevalência mundial de 3% segundo a OMS.
  • Prevalência nos toxicodependentes (80%) quase epidémica. Semelhante em todo o mundo industrializado.
  • Importância dos programas de troca de seringas, com evidência de eficácia científica, desde há alguns anos, para a infecção VIH.
  • O problema das prisões (prevalência elevada, dado a percentagem dos crimes associados ao fenómeno da droga, elevado consumo nas prisões, desconhecendo-se o número real dos consumos injectáveis).
  • Consequências a longo prazo da hepatite C, prevendo-se o aumento do número de doentes com cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, como apontam as projecções noutros países.
  • Cálculo do número de mortes em Portugal por hepatite C: 25% das cirroses, 60% dos casos de carcinoma hepatocelular, 25% dos casos de SIDA, o que totaliza cerca de 700 casos. Números idênticos aos de Itália e França, que efectuaram as mesmas projecções.
  • Tratamentos caros, com custos que podem rondar os 5.000 Euros/ano. Tratamentos limitados no tempo, para já 24 e 48 semanas.
  • Cura, já admitida do ponto de vista científico, em 60% dos casos.
  • Novos fármacos a médio prazo, 2 a 3 anos, aumentando os custos. Existe a possibilidade que os tratamentos venham a incluir mais fármacos no mesmo doente, incluindo inibidores da protease. Os doentes poderão efectuar não dois mas três fármacos em associação para a hepatite C.
  • Análises de custo/benefício que provam a utilidade dos tratamentos.
  • Custos elevados (internamentos, tratamentos em ambulatório (Infarmed), carcinoma hepatocelular, co-infecção com o VIH). Por exemplo o custo médio do internamento por carcinoma hepatocelular pode rondar os 6.000€.
  • Deveriam existir campanhas dirigidas de rastreio (anti-VHC) aos grupos de maior risco.
  • Necessidade de elaboração de um plano estratégico nacional das hepatites, se bem que a hepatite C necessite de maior atenção. Este plano deveria ser muito abrangente e envolver os vários actores (DGS, clínica geral, farmacêuticos, associações de doentes, agências de comunicação, psiquiatras, IDT, psicólogos, médicos de família, etc).
  • É necessário existirem programas de informação da responsabilidade das autoridades de saúde (DGS, Ministério da Saúde, ENSP).
  • Associações de doentes com grande impacto mediático e de lobbying.
  • Criação de “Redes de Hepatite”, com ligação forte à Clínica Geral. Benchmarking com a experiência francesa.

Hepatite E

Algumas novidades a nível da Europa Ocidental:

  • Casos diagnosticados em pessoas sem contacto com zonas endémicas, zoonose (transmissível dos suínos para o Homem).
  • Possibilidade de evolução para a cronicidade incluindo cirrose hepática, em imunossuprimidos.
  • Disponível em Portugal marcadores serológicos e virológicos pque permitem o diagnósticos.
  • Prevalência em Portugal de 4%. Estudo de Sara Folgado publicado no GE – Jornal Português de Gastrenterologia (2009).

Cirrose Hepática

  • Décima causa de morte em Portugal.
  • Causa principal: alcoólica em cerca de 70-85%.
  • Custos elevados dos internamentos, consultas, carcinoma hepatocelular, transplante hepático.
  • Mortalidade da cirrose hepática em internamento o triplo da média nacional i.e. 12% para 4%.
  • Idade jovem dos doentes internados ~57 anos. Impacto significativo na esperança média de vida.
  • Deveriam existir mais Unidades de Hepatologia, ou Serviços de Gastrenterologia e Hepatologia, principalmente em Hospitais de maior dimensão (Universitários, etc).
  • Deveria existir canais de facilitação de cuidados para os doentes com cirrose hepática, já que se trata de uma doença muito incapacitante (ascite com paracenteses frequentes, encefalopatia crónica, hemorragias recidivantes por rotura de varizes que têm a mortalidade de 30%) com reinternamentos muito frequentes.
  • Necessidade de apoio às famílias.
  • Necessidade de Hospitais de Dia que englobem dos doentes hepáticos.
  • Necessidade de integração desta área na rede de Cuidados Paliativos.

Transplantes Hepáticos

  • Excelente número de transplantes em Portugal, ~200/ano.
  • Existe uma realidade única em Portugal, que consiste no facto de cerca de um terço dos doentes ser transplantado devido à PAF (Polineuropatia Amiloidótica Familiar), de modo que o número de transplantes alocados para os doentes com cirrose hepática deverá aumentar.
  • É altamente recomendável que os critérios de selecção dos doentes para transplante hepático sejam objectivos e transparentes, à semelhança do que acontece na maioria dos países (sistema MELD ou outros com o mesmo fim).
  • Aumento dos custos com o transplante (100.000 € por transplante).

Litíase Biliar

  • Número crescente de exames complementares (CPRE), internamentos e cirurgias (colecistectomia) por esta patologogia devido à obesidade e envelhecimento da população.
  • Contacto frequente desta patologia com a hepatologia, devido à dificuldade de diagnóstico, e necessidade de exames complementares especializados.

Alcoolismo

  • Como se sabe Portugal continua a ser um dos países com maior consumo de bebidas alcoólicas no Mundo, desde há vários anos nos dez primeiros.
  • A relação com a cirrose alcoólica e as mortes por acidentes de viação são apenas uma pequena parte das consequências do consumo excessivo.
  • As últimas estatísticas calculam que 11% dos homens na Europa Ocidental morrem em consequência do álcool. Em Portugal poderão ser 5.000 portugueses.
  • O agravamento da hepatite C com o consumo de álcool é um facto bem comprovado.
  • Os hepatologistas conhecem bem toda a problemática, já que na fase final da doença, os frequentes e repetidos internamentos levam obrigatoriamente a um contacto muito de perto com toda esta realidade (absentismo social, problemas familiares graves, em idades ainda produtivas, abandono familiar), etc.
  • O consumo é problemático, mas com novas nuances: início em idades muito precoces (média em Portugal por volta dos 13 anos, com risco próximo de 50% de dependência futura), feminização do alcolismo (vidé o exemplo do Reino Unido em que nos últimos 30 anos a mortalidade por cirrose alcoólica na mulher joevm aumentou 1000%).
  • Estima-se que a percentagem de raparigas que bebem bebidas destiladas é idêntica à dos rapazes. Consumo tipo binging (bebedeira de fim-de-semana de grandes quantidades – shots em cusrto espaço de tempo) muito frequente.
  • Deve ser uma mensagem frequente e sempre presente em hepatologia a referência aos consumos excessivos, se bem que o alcoolismo seja mais uma doença do foro socio-familiar e não exclusivamente hepatológica. O alcoolismo e a cirrose alcoólica não tem um peso muito grande na comunidade científica hepatológica (congressos e revistas científicas) devido à falta de inovações terapêuticas e tecnológicas nesta área.
  • Ver documentos recentes da Comissão Europeia, OMS sobre a problemática do alcoolismo.

Carcinoma Hepatocelular (CHC)

  • Aumento da incidência nos países desenvolvidos.
  • Aumento dos internamentos e custos associados aos tratamentos e transplante.
  • Ineficácia da quimioterapia convencional.
  • Elevada mortalidade, em internamento cerca de 25% dos casos.
  • Novas terapêuticas no horizonte, orais, interferindo na angiogénese e vias de sinalização intracelular. O primeiro a ser comercializado foi o Sorafenib. Os custos deste fármaco rondam os 3.500 Euros mensais.
  • Mais casos mortais em Portugal que o melanoma e cancro do colo uterino.
  • O CHC constitui quase 10% das indicações para transplante hepático.
  • Factores de risco: cirrose hepática, álcool, VHC, VHB, obesidade.

Prática da Hepatologia

  • A hepatologia engloba quase 50% do volume de doentes da gastrenterologia em geral.
  • É já uma subespecialidade reconhecida oficialmente pela Ordem dos Médicos.
  • Tendência para a denominação da especialidade se denominar Gastrenterologia e Hepatologia.
  • Os cuidados a doentes hepáticos, nomeadamente em regime de consulta externa é também prestado por internistas, infecciologistas e Clínicos Gerais.
  • Existem apenas uma Unidade de Hepatologia no País, Hospital S. Maria em Lisboa.
  • Deveria pensar-se em elaborar rede de cuidados de hepatologia, dado a especificidade, e a cronicidade da doença hepática crónica, a elevada mortalidade quando em fase de descompensação e o risco oncológico a ela associada.
  • De salientar a multidisciplinaridade da patologia (enfermagem, assistente social, farmacêutico, psiquiatra, psicólogo).O código europeu contra o cancro pode relacionar-se com a hepatologia nos seguintes pontos: 2, 3, 4 – evite a obesidade, etc (esteato hepatite não alcoólica associada à obesidade (NASH), cancro do fígado), 5 – modere o consumo de bebidas alcoólicas, 7 – substâncias que podem causar cancro (álcool, VHB, VHC), 11 – vacinação contra a hepatite B.

ALT (antiga SGOT, SGPT, transaminase glutâmico-pirúvica)

  • Deseja-se que as provas hepáticas sejam progressivamente incluídas na avaliação de rotina.
  • Estima-se que entre 7 a 12% da população possa ter alteração das provas hepáticas.
  • A elevação das provas hepáticas associa-se ao aumento da mortalidade (doença cardio-vascular, obesidade,etc).

Infecção VIH

  • Em Portugal morrem cerca de 700 – 800 indivíduos devido a esta infecção.
  • Estima-se que pelo menos um terço esteja co-infectado com o vírus da hepatite C.
  • A doença hepática crónica é já a segunda causa de morte nos infectados pelo VIH. O risco de cirrose e de carcinoma hepatocelular é mais elevado, sendo a progressão igualmente mais rápida.
  • O transplante hepático não é já uma contra-indicação. A evolução no doente co-infectado é mais rápida, sendo de considerar uma priorização diversa dos restantes doentes quando em lista de transplante.
  • Algumas ONGs ligadas à infecção VIH estão muito atentas à questão tendo já no seu conselho consultivo hepatologistas (GAT, Grupo Potuguês de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA Pedro Santos).

NASH (non alcoholic steatohepatitis)

  • Dado o carácter epidémico da obesidade, também se verifica o aumento dos casos de doença hepática associada à obesidade..
  • A acumulação de gordura no fígado é a chamada esteatose hepática cujo diagnóstico é apenas ecográfico. Se se associa a alteração das provas hepáticas a situação passa a chamar-se NASH (non alcoholic steatohepatitis). Esta tem o risco de evoluir para cirrose de cerca de 15%.
  • Também existe um risco aumentado do CHC no doente obeso, quantificado em cerca de 1000%.
  • Nalguns países (Suécia) a doença hepática, cirrose ou carcinoma hepatocelular é já a terceira causa de morte no doente obeso.

Hepatotoxicidade

  • Tem-se assistido a um número crescente de novos casos de hepatotoxicidade associado a produtos ditos naturais, comercializados sob a rotulagem de “suplementos alimentares”. É o caso do Noni, Bioactive, Chá Verde, Herbalife, etc.
  • É preocupante a elevada percentagem de população que consome produtos deste teor.
  • Falta de controlo por parte das autoridades nacionais e internacionais. Reduzida sensibilidade para esta questão.
  • Preocupa-nos também a publicidade claramente enganosa.

Lisboa, 8 de Março de 2010

Rui Tato Marinho

Assistente Hospitalar do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital Santa Maria
(Centro de Treino reconhecido pelo European Board of Gastroenterology and Hepatology)
Gastrenterologista e Hepatologista pela Ordem dos Médicos
Membro vogal do colégio da Subespecialidade de Hepatologia
Editor-Chefe da Revista Portuguesa de Gastrenetrologia e Hepatologia
Presidente da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado (2007 – 2009). Secretário-Geral de 1993 – 1997).
Secretário-Geral da Sociedade Portuguesa de Gastrenetrologia (2005- 2007)
Adviser, Viral Hepatitis Prevention Board (WHO Collaborating Centre)

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