OE: Dos Recursos Humanos e da Organização de Cuidados

14 de Setembro de 2010 / 1 Comentário Bookmark and Share

Contributo enviado por António Marques, Grupo de Trabalho da Ordem dos Enfermeiros para o PNS, 06/09/2010

OEPotencialidades para os Ganhos em Saúde, Rentabilidade e Sustentabilidade do Sistema de Saúde

1ª – Dos recursos humanos de enfermagem e da emigração

Considerando a avaliação externa da OMS-Euro relativamente ao PNS 2004-2010 e as suas recomendações: “Melhor planeamento nas áreas de desigualdades em saúde, sustentabilidade do sistema de saúde, recursos humanos, qualidade e equidade em saúde”; se adicionarmos a relativa ao “fortalecimento do envolvimento e colaboração interministerial, bem como da capacidade de avaliação do impacto na saúde, das políticas governamentais”, faz todo o sentido a análise relativa aos recursos humanos em geral e dos diferentes grupos profissionais em particular, nomeadamente no que concerne ao investimento realizado pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior na formação de profissionais de saúde altamente diferenciados e a sua inconsequência quanto à não chegada ao mercado de trabalho português.

Tendo ainda em conta a definição de cidadania compreendida na acepção de acesso a direitos sociais (acesso a recursos que garantam um mínimo de bem-estar e de segurança e que definem a normalidade social – educação, habitação, cuidados de saúde), resulta da maior relevância a análise relativa aos recursos humanos em enfermagem. A principal razão para essa importância é o reconhecido o impacto da adequada dotação de enfermeiros para a qualidade de cuidados de saúde (como apontam dezenas de estudos credíveis, de que se destacam os de Needleman (2002) e Kovner (2002), onde é salientada a relação crescente entre a sub-dotação destes profissionais e a ocorrência de eventos adversos, tais como, úlceras de pressão, quedas das camas, erros de terapêutica, infecções associadas aos cuidados de saúde e readmissões. O número de enfermeiros torna-se, por isso, um indicador de estrutura essencial para a qualidade. A este facto acresce a importante questão do custo da formação de enfermeiros e a perda financeira para Portugal com a sua migração para outros países, quando efectivamente faltam enfermeiros.

Analisando os recursos humanos de enfermagem no país, sabe-se que, recorrendo apenas a uma análise de dados do Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência dos Cuidados de Enfermagem para a área hospitalar e aos rácios recomendados pela OMS para os CSP, constata-se a existência de uma carência de pelo menos 20.000 Enf.os no país. Neste domínio, a avaliação do PNS 2004-2010 realizada pela OMS diz: “Na área do pessoal de saúde, os resultados mostram que a densidade média de médicos, dentistas e farmacêuticos estão a melhorar em relação à média da UE15, enquanto a diferença para os enfermeiros e para médicos de clínica geral a diferença está a aumentar”. Assim, e considerando a perspectiva de continuidade de melhoria dos resultados do plano anterior, esta revela-se como uma área a necessitar de investimento prioritário no novo PNS.

Em sentido paradoxalmente oposto, analisemos a problemática do número de Enf.os que deixam o país por ano,

Nos últimos quatro anos as Escolas Superiores de Enfermagem portuguesas têm diplomado cerca 3500 enfermeiros por ano. Se considerarmos os licenciados em 2009, para ficarmos com uma noção da empregabilidade a um ano, 29% não estão a exercer a profissão (sendo que 6% exercem outra actividade profissional), ao que é necessário adicionar 7% que estão apenas em estágio profissional. É de destacar particularmente os 13% que estão a exercer a profissão fora de Portugal, maioritariamente em Espanha (54%), seguida de Inglaterra e Suíça (estes são os números dos que responderam ao questionário da OE, logo são inferiores a total dado os que, ausentes do país não responderam). Assim, dos 3500 licenciados por ano, 1260 não estão efectivamente empregados como enfermeiros e mais de 455 imigram para ultrapassar o problema.

Destacam-se ainda os factos de que nenhum enfermeiro recusou ofertas de emprego por exigirem deslocações no país, de 14% terem recusado por más remunerações ou condições de trabalho, e de 34% referirem terem sido afectados na dignidade profissional no processo de procura de trabalho.

É neste contexto que surge um dado novo e inédito e preocupante em Portugal – 42% dos jovens enfermeiros ponderam ou já ponderaram abandonar a profissão.

Concomitantemente se considerarmos que o investimento na formação de profissionais diferenciados, ao nível da licenciatura, é bastante elevado, pois o estado investe mais de 4000€ por aluno e por ano, se multiplicarmos pelo número de anos do curso e adicionarmos a porção dos custos das famílias, não é economicamente aceitável a perda destes profissionais.

É assim imprescindível adoptar políticas de planeamento da rentabilização do investimento na formação de enfermeiros, adoptando mecanismos de recrutamento, contratualização e retenção de jovens certificados pela OE, reduzindo de 13 para 5% o número de enfermeiros emigrados e reduzindo a zero o desemprego a seis meses pós obtenção do título profissional, mediante a correcção das sub-dotações destes profissionais de modo a poder garantir o sucesso da nova reforma dos cuidados de saúde primários (com dotação de 1 Enf.º para 350 famílias) e assegurar a qualidade e segurança dos cuidados hospitalares e da RNCCI. Para tal é fundamental a publicação e controlo da implementação do documento produzido para o efeito pelo MS e OE em 2010.

Tal opção política é recomendada pela OMS no seu terceiro e último relatório sobre «Enfermagem e Midwifery: uma força para a saúde, 2009», que considera factores como a vontade e compromisso político para fortalecer a Enfermagem, legislação e contexto regulador, e o envolvimento de enfermeiros e midwives na tomada de decisão em política de saúde e desenvolvimento dos serviços. O documento indica, neste enquadramento, ainda os principais desafios de Saúde Pública a enfrentar na Europa, principalmente o número crescente de pessoas que vivem com doenças crónicas ou com necessidade de cuidados de longa duração.

2ª – Da criação de verdadeiras condições para o cuidar de doentes dependentes no domicílio em vez de exclusivamente nas Unidades da RNCCI,

Considerandos:

A – Do ponto de vista conceptual, o documento que explicita a Visão, modelo e estratégia de elaboração do PNS entende o acesso como a obtenção de cuidados adequados, de forma adequada e atempada e explicita que tal se deve reflectir numa (re)organização das estruturas e redes de prestação de serviços e em mudanças culturais dos cuidados de saúde que reforcem:

  • A orientação para a pessoa, continuidade, compreensividade, longitudinalidade, e integração, estabelecendo as condições necessárias para tornar os serviços de saúde mais acessíveis.
  • Maior proximidade junto do cidadão vulnerável ou com dificuldades especiais de acesso. São exemplos as Unidades de Cuidados na Comunidade, Unidades móveis, facilitação cultural e linguística, consultas nocturnas e horários flexíveis, etc.

B – Da primeira linha estratégica relativa à cidadania e saúde é realçado o papel do cidadão na tomada de decisão na saúde individual, prevendo-se o envolvimento dos diferentes actores da comunidade e, valoriza-se particularmente, no domínio da avaliação da Qualidade em saúde: eficiência no uso de recursos, segurança do doente e satisfação do utente.

C – das Políticas transversais c) prevê-se:

  • Objectivos e ganhos potenciais na integração e continuidade de cuidados e respectivos processos como instrumentos para a obtenção de ganhos em saúde; gestão integrada de doença.
  • Envolvimento e participação dos cidadãos, utentes, doentes, famílias; gestão da doença ao nível do sistema e dos indivíduos; auto-gestão da doença; envolvimento do doente, da família, da comunidade, da equipa de saúde, do sistema de saúde e dos restantes contextos onde o individuo se insere; colaboração e partilha entre profissional de saúde e cidadão.
  • Aumento da capacidade de resposta às necessidades e desafios actuais do sistema de saúde: crise económica, novas doenças, catástrofes naturais, envelhecimento, (…) evolução das despesas com a saúde, etc.

Reflexão

Assim, impõe-se uma reflexão relativa à referenciação quase exclusiva dos cidadãos dependentes de cuidados para as unidades de cuidados continuados, sem potenciar e sem tirar partido das alternativas possíveis, desejáveis e vantajosas. Se não atentemos para alguns dados provenientes do Relatório de monitorização do desenvolvimento e da actividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, de Fevereiro de 2010:

– Nº de utentes atendidos na RNCCI / ano 2009 – 20.692, o que corresponde a mais 54% que em 2008.

– Evolução dos leitos disponíveis mais 1068 de 2008 para 2009, o que corresponde a mais 37% num ano.

– Nº dias de espera entre o pedido e a admissão na rede – Unidades de Média duração 15,6 a 71dias e Unidades de Longa Duração de 23 a 81,7dias.

– O diagnóstico mais comum nos utentes tratados na rede é a doença vascular cerebral com 47% e, dentro desta, predomina o AVC, seguindo-se a fractura do colo do fémur, com 15%.

– Custo total para o estado: 75 Milhões de euros e 2009 (custo para as famílias?).

– 72% a 92% dos utentes (respectivamente de UMDR e das ULDM) são dependentes nas suas actividades de vida diária e 33% dos transferidos para unidades de convalescença ainda precisam de ensinos aos prestadores de cuidados informais.

– 76% dos utentes têm suporte familiar e 21% vivem sós.

– Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) – estão criados apenas 96 lugares em 2009 para prestação de cuidados no domicílio (um terço da meta), destacando-se sobretudo a baixa ocupação, de 4 a 46%, mas com predomínio dos 12% no Norte e Centro, pois só no Alentejo e Algarve esta é maior.

Da análise dos dados apresentados destacamos:

  • Apesar do significativo aumento das camas de cuidados continuados (37%) o tempo de espera para alta na RNCCI é inaceitável (mínimo 16 e máximo 71 dias).
  • A taxa de ocupação da solução que traria mais satisfação aos utentes, mais bem-estar emocional, melhor ambiente para recuperação das funções cognitivas dada a patologia (as ECCI), é mínima, em detrimento de soluções menos humanizantes, mais estranhas ao utente e menos estimulantes. Esbate-se fortemente a alta para o domicílio (claramente, o ambiente familiar deveria ser, sempre que possível, a resposta).
  • Os custos para o estado são elevados e desconhecem-se os suportados pelas famílias. Apesar de visar libertar os hospitais, diminuindo a demora média, com diminuição de custos da diária e infecções, a demora de colocação na RNCCI limita esse efeito benéfico e está por explorar se não o agrava em relação ao antes da rede, em que as colocações no domicílio, lares e outras alternativas, ocorriam de forma mais célere.
  • As necessidades de continuidade de cuidados são predominantemente de enfermagem passíveis de serem transmitidas a prestadores de cuidados informais, nomeadamente, substituir e capacitar para as actividades de vida diárias e ensino ao cuidador informal.
  • A larga maioria dos utentes tem apoio familiar.

Assim, concordamos com o grupo de trabalho para o PNS – cuidados de saúde hospitalares (2010), especificamente nas suas referências:

No sentido de reforçar a intersectorialidade deverão ser desenvolvidos esforços na área da reabilitação, cuidados pós-alta para evitar reinternamentos, cuidados paliativos para doentes terminais (…) bem como o recrutamento e envolvimento activo dos doentes e familiares como fonte de inovação, especialmente na coordenação entre cuidados primários e cuidados hospitalares. Deverá ser obtido o input dos doentes, através de inquéritos e grupos de discussão, os quais poderão gerar novas ideias e abordagens não evidentes para os prestadores de saúde ou outros actores do sistema (Wallace, 2009).

No estudo Acute Hospital Bed Capacity Review (2007) apurou-se que as camas médicas e cirúrgicas são ocupadas por doentes que ficam internados, pelo menos, 18 dias. Além disso, 29% destas camas estão ocupadas por doentes que ficaram internados, pelo menos, 30 dias. Neste sentido, as recomendações dirigem-se para a transferência dos doentes dos cuidados agudos para settings na comunidade de cuidados de reabilitação, de longa duração ou paliativos, bem como deverá ser baseada nas necessidades destes e não na limitação dos recursos. A falha no fluxo do doente, num quadro de dependência, originará um aumento dos custos e reduzirá a eficiência. Num estudo deste mesmo hospital conclui-se que 39% dos doentes internados inquiridos poderiam ter sido tratados num setting mais adequado.

No âmbito da sustentabilidade, o grupo de peritos refere que os doentes crónicos requerem a prestação de cuidados de um vasto grupo de profissionais de saúde, juntamente com o auto-cuidado e a participação de cuidadores informais (família e outros).

Proposta de solução

A solução é seguramente multi-profissional, pois é necessário sistematizar precoce e continuamente o processo de preparação da alta envolvendo o doente, a família, o médico, o enfermeiro e o assistente social, entre ouros.

O gestor de cliente deve ser o enfermeiro, na medida em que o que está em causa são essencialmente cuidados de enfermagem, este grupo profissional, dada a sua permanência junto do doente, é o que mantém maior continuidade e disponibilidade para o efeito pretendido, e dispõe de modelos teóricos adequados à sistematização.

Assim, desde o início do internamento que a equipa deve estabelecer uma relação de confiança com utente e família, começando a planear a alta, pela adopção de um modelo de cuidados em parceria com os utentes e família. Concomitantemente, o enfermeiro responsável pelo utente, com os seus associados (método de enfermeiro de referência ou de enfermagem primária) inicia o processo de estudo aprofundado e sistemático da família e do meio, em colaboração com os colegas dos cuidados de saúde primários, seguindo o modelo de Calgary (elaboração do genograma, ecomapa, etc). Neste processo, vai identificando o prestador informal e seus colaboradores familiares ou não, recursos da comunidade e outras fontes de suporte, vai envolvendo e capacitando, de forma negociada, o utente e os cuidadores informais nos cuidados, desde o plano de cuidados à sua execução, mediante o ensino a instrução e o treino.

Esta forma sistemática de realizar e registar diminui problemas como o stress do prestador pela identificação do suporte específico, quer familiar quer comunitário, pela percepção da capacidade para concretizar o seu papel e de bem-estar. Obvia ao papel do prestador não adequado e ineficaz pela motivação, apoio, aprendizagem de conhecimentos e capacidades, etc.

A reforma dos Cuidados de saúde primários com a criação das UCC e ECCI facilitará todo o processo de articulação com as equipas dos hospitais e as famílias, garantindo não só cuidados de enfermagem, como cuidados de enfermagem especializados, nomeadamente nas áreas da enfermagem reabilitação, saúde mental, saúde infantil, entre outras.

O sucesso da iniciativa, adoptada sistematicamente nos serviços e suportada por um sistema de informação informatizado, garante o cumprimento de cada etapa do processo, a avaliação dos ganhos em saúde e a eficácia e eficiência da comunicação em continuidade.

Para tal é requerido o envolvimento da gestão de topo do MS/DGS/ARS e das instituições hospitalares, formação dos enfermeiros nos modelos enunciados e adequação dos sistemas de informação conforme previsto no Registo de Saúde Electrónicos.

Indicadores como: A relação entre o número de casos de doentes dependentes cuidados no domicílio Versus os cuidados na rede em média e longa duração, a Taxa de resolução do stress do prestador de cuidados, os ganhos em conhecimentos e capacidades do prestador de cuidados, devem ser utilizados para aferir a evolução e o sucesso temporal da mesma, ao fim de 2 anos e anualmente.

  • Alto Comissariado da Saúde. (2010). Plano Nacional de Saúde 2011-2016 – Visão, modelo conceptual e estratégia de elaboração. Lisboa.
  • ESCOVAL, Ana, et al. (2010). Plano nacional de saúde 2011-2016 – cuidados de saúde hospitalares. Lisboa. Alto comissariado da saúde.
  • Batas Brancas Sem Fronteiras O Corrreio da AESE Nº 537, 15-7-2010 Escola de Direcção e Negócios. Disponível em http://www.aese.pt/Images/content/D537.pdf, acedido em 2010/8/27.
  • Ordem dos enfermeiros. Gabinete de relações internacionais. Newsletter Número 30, Agosto 2010. Lisboa.
  • Ordem dos enfermeiros (2010). Estudo de empregabilidade dos jovens enfermeiros 2010. Lisboa.
  • UMCCI. (2010). Relatório de monitorização do desenvolvimento e da actividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Lisboa.

António Marques (Grupo de Trabalho da Ordem dos Enfermeiros para o PNS)

Um comentário sobre “OE: Dos Recursos Humanos e da Organização de Cuidados

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  1. Esta é uma solução (Pequena, Pratica e Possível) de sistematização de um “modelo de regresso, manutenção e reinserção familiar e comunitária” que é necessário implementar nas UCCs, ECCICs, USFs, UCSPs – nos Cuidados Primários – onde poderá qualquer cidadão encontrar um profissional que reconhece confiança, competência e proximidade.

    Apesar do bom trabalho, as EGAS e as ECL, estas não são referenciais humanos para os utentes, que na sua maioria as percepcionam como factores de moderação e burocracia, e até redução da acessibilidade?

    As referenciações deverão ser directas e pluridisciplinares e até mesmo a partir da sociedade civil (Grupos recreativos, confissões religiosas, Vizinhos, Seg Social, Particulares, etc). É necessário também cada vez mais fazer referenciações de prevenção e vigilância pois os ganhos começam logo desde aqui.

    A RNCCI é fundamental e funciona mas nunca crescerá ao ritmo das necessidades a descoberto crescentes, pelo que é necessário maturar a rede, através da diversificação da resposta, reforço da capacidade de intervenção (meios materiais e humanos) mas sobretudo, em proximidade (pelas Equipas Domiciliarias e Pluridisciplinares dos CSP)diminuindo assim os tempos de espera e o desperdício ou agravamento da situação clínica (com todos os custos inerentes) causados pela distância e pelo desconhecimento das alternativas assistencias (outros recursos fora da RNCCI ou até Telematica ou teleassistencia) ou, até por vezes por motivos de pobreza e exclusão social ou abandono familiar.

    De qualquer modo, muitos haverão que continuarão a pensar global, agindo localmente, mas se sabemos internacionalmente que a SUSTENTABILIDADE passa incondicionalmente por esta Solução, porque não difundi-la, através do PNS- É necessário capacitar e cuidar dos cuidadores!!! No Canada e nos EUA o seu valor é estimado em termos económicos, sociais e culturais e é mesmo inestimável.

    Urge o momento, foi e é uma necessidade sentida e agora que é manifesta, não será certamente oportunidade perdida.

    Este comentário manifesta neste fórum as minhas opiniões, para mim e para todas as pessoas que cuidei garanto que são convicções partilhadas.

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