Opinião: CSP – Investir na Saúde, Construir a Mudança

19 de Novembro de 2010 / Sem Comentários Bookmark and Share

Contributo enviado por Cristina Correia, Profissional de Saúde, 15/11/2010

OpiniaoDesde 2005 que, em Portugal, as políticas de saúde redireccionam o seu foco de atenção para os cuidados de saúde primários (CSP) e, pelo facto de assumirem explicitamente que “são o pilar de todo o sistema de saúde”, colocaram aos cidadãos, profissionais e população em geral, um enorme desafio na construção de uma mudança organizacional que traduza, não só, melhoria nas metodologias de trabalho e dinâmicas de grupo, no acesso e na inovação dos cuidados, como também, no envolvimento do cidadão e das forças vivas da comunidade na resposta integrada às necessidades de saúde e sociais.

Neste sentido, a reforma dos CSP em curso foi perspectivada no sentido de se constituir como alavanca para a continuidade sustentável do nosso Serviço Nacional de Saúde (SNS), na construção de resposta efectivas, orientadas para “ganhos em saúde” e veio, por um lado, reforçar e incrementar valores próprios dos CSP, como sejam a proximidade, a acessibilidade, a equidade, a pro-actividade para com os grupos de maior risco ou vulnerabilidade e, por outro, reconhecer a prioridade que deve ser dada às abordagens no âmbito da promoção e protecção da saúde e prevenção da doença.

Concomitantemente, os actuais contextos de trabalho exigem, pela complexidade das situações de saúde e doença a que respondem, uma intervenção sistémica e continuada, interdisciplinar e interinstitucional, numa perspectiva de trabalho em rede, que obriga os profissionais a procurem contornar, com criatividade, os diferentes obstáculos, internos e externos à organização onde trabalham, para responderem, adequadamente, às necessidades do cidadão.

Simultaneamente, e talvez o maior desafio que lhes é colocado está no como passar de organizações de saúde viradas para elas próprias, para organizações centradas no cidadão, dotando-o de instrumentos para que ele próprio seja, também, um elemento pró-activo.

É com base nestes pressupostos que tem estado a ser construída a “mudança” nos CSP.

Como referem Botelho et al (2009) “…a ruptura com o modelo tradicional, burocrático e de comando-controle, substituindo-o pela responsabilidade contratualizada assente na capacidade de mudança, empreendedorismo e de aprendizagem contínua das equipas multiprofissionais que se têm vindo a constituir” e que se verificou desde o início da reforma, constitui-se, de certo, como factor crítico de sucesso para estarmos hoje neste patamar organizacional.

Beneficiando do desejo de mudança, há muito sentido pelos profissionais dos CSP, da sua motivação e implicação na construção da reforma, o seu início teve por base experiências de trabalho consolidadas e, conjugando princípios de descentralização em rede, auto-organização e responsabilização face à qualidade dos cuidados e aos resultados a obter, têm vindo a constituir-se, voluntariamente, equipas multiprofissionais coesas, próximas dos cidadãos e sensíveis às suas necessidades.

Estas equipas multiprofissionais, de acordo com as suas missões específicas, dirigem a sua intervenção à pessoa e à família – unidades de saúde familiar (USF) e unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP); a grupos com necessidades especiais e intervenções na comunidade – unidades de cuidados na comunidade (UCC); à população em geral e no meio físico e social, com acções de alcance populacional – unidades de saúde pública (USP).

A expectável integração progressiva de outras profissões da saúde nos CSP, para além da medicina e da enfermagem, é condição essencial para o desenvolvimento de estratégias de intervenção em saúde, complementares e integradas, conducentes à criação de sinergias e eficiência das organizações e onde o papel atribuído às unidades de recursos assistenciais partilhados (URAP) assume especial importância.

Existem já no terreno exemplos de boas práticas, com respostas complementares, articuladas e integradas às necessidades da população, com resultados positivos, em termos de outcomes e satisfação da população que abrange e dos profissionais envolvidos, tendo em conta as metodologias de trabalho, que importa continuar a desenvolver e consolidar, designadamente nas áreas de:

» Saúde Materna:

  • a Preparação para a Parentalidade, através da actuação na “família grávida”, tornando-a mais consciente, informada e capacitada para assumir uma maternidade/paternidade responsável, bem como no desenvolvimento de intervenções preventivas de situações de risco potencial para o recém-nascido.
  • a visitação domiciliária à puérpera e recém nascido, como estratégia fundamental de aproximação e conhecimento da família, e acessibilidade aos cuidados.

» Saúde Infanto-juvenil:

  • a promoção do Aleitamento Materno, através da dinamização de uma rede nacional do “Cantinho da Amamentação”, para a promoção do aleitamento materno no primeiro ano de vida (mínimo até aos 6 meses).
  • a participação de Programas de Intervenção Precoce em crianças, com base na avaliação e definição de planos de acompanhamento e intervenções nas situações identificadas.
  • no desenvolvimento do programa nacional de Saúde Escolar, dirigido às crianças, auxiliares, educadores e professores, do jardim-de-infância ao ensino secundário, no sentido do desenvolvimento e adopção de comportamentos saudáveis e encaminhamento das situações com necessidades de saúde especiais.

» a dinamização de “Espaços de Atendimento a Jovens”, onde o critério de acessibilidade quase ilimitada, traduz um atendimento multidisciplinar, numa perspectiva de rede.

» na área da Vacinação, ao conseguir atingir uma excelente taxa de cobertura nacional, tradutora de imunidade de grupo.

» na implementação de consultas dirigidas ao doente com risco cardio-vascular e metabólico, essencialmente para os doentes hipertensos e diabéticos, com grande investimento ao nível da promoção do auto controlo e auto vigilância do doente, assim como na diminuição da incidência e gravidade das complicações associadas a estas patologias.

» na implementação de consultas antitabágicas, onde é disponibilizado apoio especializado a quem pretende deixar de fumar, na resposta às dificuldades sentidas nas diversas etapas do tratamento.

» na implementação de estratégias de intervenção no âmbito da obesidade, com vista à melhoria do estado nutricional das pessoas, bem como na aquisição de comportamentos alimentares adequados e de estilos de vida mais saudáveis, essenciais à prevenção da obesidade e consequente redução do risco das patologias crónico-degenerativas que lhe estão associadas.

» na participação de Programa das Cidades Saudáveis: um verdadeiro trabalho em parceria, com grande investimento na formação de “mediadores de saúde” para intervenção em determinadas “bolsas” de população.

» na constituição das equipas de cuidados continuados integrados (ECCI), para prestação de cuidados de saúde e sociais em casa, lares, de uma forma articulada e integrada com os parceiros sociais, de norte a sul do país, e numa perspectiva de envolvimento do familiar/cuidador em todo o processo de cuidados.

» na formação de Jovens Voluntários para o acompanhamento de pessoas sós, no sentido de ultrapassar a solidão e contribuir para a autonomia dessa pessoa.

» na formação de Ajudantes Familiares, em articulação com as Instituições Sociais, para a prestação de cuidados, essencialmente aos níveis da alimentação, da higiene pessoal e conforto e da higiene da habitação.

» nas estratégias de aproximação à população, para prestação de cuidados aos diferentes níveis de prevenção através da utilização de unidades móveis, aumentando o conhecimento da realidade local, valorizando as diferentes culturas existentes, a participação comunitária e o empowerment, organizando recursos dirigidos às necessidades identificadas e sentidas como necessárias e melhorando o acesso aos cuidados de saúde.

Estes e outros programas em execução terão, de certo, maior viabilidade de concretização e maior visibilidade com as novas metodologias de trabalho previstas nas reformas da saúde em curso.

A particularidade da participação efectiva de todos os intervenientes na diversas fases do processo, desde a definição do plano de acção de cada unidade funcional e do modelo organizativo e funcional a adoptar, assim como, da escolha de um sistema de informação de suporte à prática clínica, constituiu um importante factor aglutinador da nova cultura organizacional para os CSP. Tem havido, ainda, a possibilidade do estabelecimento e negociação de recursos necessários ao desenvolvimento de práticas de qualidade e em segurança, adequando rácios profissionais, material e equipamentos e formação dos profissionais às necessidades.

Neste contexto, a contratualização do desempenho e de resultados explícitos num plano de acção negociado dentro das equipas multiprofissionais, através de procedimentos transparentes e, previamente, conhecidos por todos, assume-se como pedra basilar nesta reforma e reveste-se de especial importância na concretização das metas estabelecidas, com ganhos em eficiência e de saúde.

O seu sucesso depende, agora, da capacidade técnica de a desenvolver no terreno, onde a existência de competências técnicas nos agrupamentos de centros de saúde (ACES), nos Departamentos de Contratualização das administrações Regionais de saúde (ARS) e na Administração Central dos Serviços de Saúde, terá um papel relevante na continuidade e consolidação desta reforma.

Desta forma, a criação dos ACES veio permitir, para além de beneficiar da dimensão compatível com a vigilância epidemiológica e de economias de escala, a possibilidade de autonomia gestionária necessária à tomada de decisão descentralizada e, por isso, mais próxima das necessidades, adequada e atempada.

Esta transformação pretende, assim, promover a evolução do modelo de gestão hierarquizado e centralizado, para um modelo horizontal que distingue a gestão executiva da técnica, focalizado na qualidade e nos cidadãos, com alto grau de participação dos profissionais nas decisões estratégicas e operativas, e com demonstração pública dos resultados obtidos.

O papel indispensável, estratégico e agregador do Conselho Clínico nesta reforma é exemplo da inovação preconizada e assume singular relevância na governação clínica e de saúde, bem como, pelo conhecimento global dos potenciais contributos para a saúde da população, de cada unidade funcional e de cada um dos profissionais que as integram, nas decisões a assumir conducentes à rentabilização/potenciação de recursos, efectividade das práticas e criação de sinergias.

Tem sido um processo que se concretiza lentamente, condicionado por inúmeros factores intrínsecos e extrínsecos à saúde, mas que importa investir no seu desenvolvimento e consolidação, no sentido da sustentabilidade do SNS. Daqui, resultam novos desafios à capacidade de intervenção dos profissionais de saúde, das lideranças e dos governantes.

Neste sentido, o que falta mudar?

Têm sido, ao longo deste período, apontados caminhos para a condução/governação desta reforma, através de contributos de diferentes entidades e grupos que, não pretendendo repetir, destaco a necessidade emergente de:

1. dotar os ACES de recursos humanos (em número e diversidade de competências), de materiais e equipamentos essenciais ao desenvolvimento de práticas de qualidade e em segurança – actualmente a política de recursos humanos constitui-se como o maior constrangimento à consolidação da reforma;

2. redefinir áreas de actuação dos diferentes grupos profissionais intervenientes, numa perspectiva de complementaridade funcional e criação de sinergias;

3. eliminar a desiquidade no acesso da população e oferta de cuidados, bem como no tratamento dos profissionais das unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP), estabelecendo um modelo de referência que permita a sua evolução para patamares mais exigentes de organização, desempenho e satisfação profissional;

4. assegurar a existência de um sistema de informação que traduza a diversidade das práticas e seja credível na medida em que, para além de favorecer a continuidade dos cuidados, é capaz de ilustrar, com carácter regular e sistemático, a qualidade e os resultados do desempenho dos diversos profissionais, essenciais ao processo transparente da contratualização;

5. privilegiar o apoio e acompanhamento das unidades funcionais existentes ou que se venham a constituir, através das Equipas Regionais de Apoio (ERA) ou dos Conselhos Clínicos;

6. promover a participação da comunidade através de da efectiva constituição e implementação dos Gabinetes do Cidadão e dos Conselhos da Comunidade;

7. assegurar que a formação profissional básica e contínua dos profissionais de saúde, privilegie desde logo, o domínio da qualidade, incorpore nas suas práticas os resultados de estudos e investigações, no sentido do desenvolvimento das suas competências, aperfeiçoamento das práticas clínicas e da melhoria dos resultados em saúde.

Referências Bibliográficas:

  • Botelho, Henrique; Rodrigues, João; Nunes, Carlos; Correia, Cristina (2009). Cuidados de Saúde Primários – que caminhos? Artigo de opinião publicado no Jornal Tempo de Medicina, 28/09/2009.
  • Campos, A. (2008). Reformas da saúde, o fio condutor. Edições Almedina, SA
  • Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (2009). Acontecimento extraordinário – SNS, proximidade com qualidade.
  • Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (2010). Tempos decisivos – da necessidade de um novo modelo de governança para a reforma dos cuidados de saúde primários.
  • Grupo DiCCA (2009). Governação Clínica nos ACES. Definição, pilares essenciais e valor social.
  • Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto – estabelece o regime jurídico da organização e do funcionamento das unidades de saúde familiar (USF) e o regime de incentivos a atribuir a todos elementos que as constituem, bem como a remuneração a atribuir aos elementos que integrem as USF de modelo B., em Diário da República, Iª Série A (161), 5587 – 5596.
  • Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro – cria os agrupamentos de centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde e estabelece o seu regime de organização e funcionamento, em Diário da República, Iª Série A (38), 1182 – 1189.
  • Ministério da Saúde. Portaria n.º 301/2008, de 18 de Abril – regula os critérios e condições para a atribuição de incentivos institucionais e financeiros às unidades de saúde familiar (USF) e aos profissionais que as integram, 1ª Série (77), 2278 – 2281.
  • Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 81/2009, de 2 de Abril – estabelece as regras e princípios de organização dos serviços e funções de natureza operativa de saúde pública, sedeados a nível nacional, regional e local, 1ª Série (65), 2058 – 2062.
  • Ministério da Saúde. Despacho n.º 10143/2009, de 16 de Abril – estabelece os princípios enformadores da organização e funcionamento das unidades de cuidados na comunidade dos agrupamentos de centros de saúde, 2ª Série (74), 15438 – 15440.
  • Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2006. Linhas de acção prioritárias para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários. Lisboa: MCSP, in http://mcsp.lvengine.com/engine.php?cat=108
  • Observatório Português dos Sistemas de Saúde (2010). Desafios em tempos de crise. Relatório de Primavera

Cristina Correia (Enfermeira no Centro de Saúde de Queluz)

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