PNDPOC: Ganhos de Saúde em Patologia Respiratória Crónica

6 de Junho de 2010 / Sem Comentários Bookmark and Share

Contributo enviado por António Segorbe Luís, Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, 14/05/2010

PNCPDPOCI. Em que áreas e como podem os Portugueses obter mais ganhos em saúde de forma sustentável?

1 – Implementar de forma organizada a Cessação Tabágica em portadores de patologia, com a criação de Unidades Especializadas de Tabagismo

2 – Diagnosticar e monitorizar a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), com o alargamento da acessibilidade à espirometria nos Cuidados Primários de Saúde, baseado na metodologia inovadora do Projecto de Criação de Unidades Operacionais Móveis de Espirometria, Programa Nacional de Prevenção e Controlo da DPOC

3 – Desenvolver um Programa para uma Intervenção Sistematizada no Síndrome de Apneia do Sono (SAS) (visualize a proposta no documento de apoio deste mesmo artigo)

II. Que expectativas possui relativamente ao PNS 2011-2016? Como é que este pode ser útil na obtenção de mais valor em saúde?

Concretamente:

1 – Sustentar, ao nível dos serviços de saúde hospitalares, com a criação de Unidades Especializadas de Tabagismo (UETs), as medidas preconizadas para o Controlo do Tabagismo. As UETs, no âmbito do Programa Nacional de Prevenção e Controlo do Tabagismo, operariam em quatro áreas específicas, mas interligadas de forma sinérgica, de modo a potenciarem os seus resultados. A saber: Assistencial; Docente; Investigação e Divulgação ; Contribuição para o Controlo e Prevenção do Tabagismo (in pag 15 de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica – Normas de Boas Práticas na Cessação Tabágica – Circular Informativa Nº 51/DSPCD, de 28/12/09)

2 – A espirometria, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de doentes com asma e outras doenças respiratórias, é essencial no caso da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). A espirometria é necessária para confirmar o diagnóstico de DPOC. Pelo menos 20% dos fumadores virão a desenvolver DPOC, doença que não é reconhecida e diagnosticada até que seja clinicamente aparente e moderadamente avançada.

Uma Unidade Operacional Móvel de Espirometria corresponde ao conjunto “viatura-técnico-equipamento”, que se desloca às unidades de Cuidados Primários e se articula com um Serviço de Pneumologia para a validação e leitura dos exames e a indispensável elaboração de resposta para o Médico de Família. Ao identificar a DPOC num estadio de menor gravidade da doença, a realização de espirometria possibilita, para além da orientação terapêutica, a aplicação de medidas dirigidas de prevenção relativas ao tabagismo, ao ambiente laboral e a hábitos de vida. A exportação de dados é uma outra faceta do projecto, aliás, extremamente valiosa, para conhecimento epidemiológico. Além disso, sabendo que na DPOC ligeira e moderada existe um risco acrescido de mortalidade cardiovascular e por cancro do pulmão, a realização de espirometria nos centros de saúde abre uma janela de oportunidade para a boa prática médica relativa a estas patologias.

3 – Aumentar de forma significativa a população portuguesa que possa beneficiar de tratamento da Síndrome de Apneia do Sono (SAS), uma vez que só 2,5% do total previsto de casos são acompanhados.

A prevalência do SAS ronda os 5 % na população geral entre os 30 a 60 anos de idade, mas poderá estar subestimada. A incidência aumenta com a idade e é maior no sexo masculino. No sexo feminino é mais frequente na menopausa. Os doentes com SAS moderado a grave têm maior risco global de morte, particularmente quando são homens com menos de 50 anos. No melhor dos cenários, estima-se que só 15 000 doentes, são tratados.

Neste âmbito, o desenvolvimento de um “Programa para uma Intervenção Sistematizada no Síndrome de Apneia do Sono” implicaria significativos ganhos de saúde.

IV. Como é que o PNS 2011-2016 pode apoiar a missão do vosso programa na obtenção de ganhos em saúde de forma sustentável?

1 – Criando uma linha de desenvolvimento para a criação de Unidades Especializadas de Tabagismo (UETs). Embora a instalação de UETs dependa das administrações hospitalares, a inclusão da necessidade da sua implementação no PNS 2011-2016 teria um enorme efeito positivo quanto à exequibilidade desta iniciativa.

Os fumadores com DPOC têm algumas particularidades que condicionam os resultados na cessação tabágica: têm consumos mais elevados de tabaco e são mais dependentes da nicotina; têm níveis mais altos de monóxido de carbono (CO) no ar exalado; têm um padrão ventilatório diferente (inalam mais profunda e rapidamente que os outros fumadores) sujeitando o pulmão a uma maior exposição de produtos tóxicos; têm mais alterações psiquiátricas, tais como a depressão, podendo alguns doentes utilizar o tabaco como automedicação para controlo da ansiedade e da depressão.

2 – Apoiando financeiramente a criação de novas Unidades Operacionais Móveis de Espirometria.

O projecto inicial, aprovado pela Ministra da Saúde, veio a ser inserido como projecto inovador no Departamento de Qualidade da DGS.

A população alvo é constituída por Indivíduos com DPOC confirmada e todos aqueles com Idade ≥ 40 anos e com história de tabagismo > 10 UMA (unidade maço/ano) ou que exerçam actividade profissional de risco respiratório comprovado, com exposição a poeiras e a produtos químicos, ou ainda aqueles que têm sintomas (tosse ou expectoração crónicas ou dispneia de esforço).

Iniciado em Março de 2009 em dois centros hospitalares, o de VN Gaia e o de Lisboa-Norte, tem incidido na população alvo de Centros de Saúde – Barão do Corvo, Carvalhos, Soares dos Reis, Arcozelo, Espinho, no Norte, e Alvalade, Benfica, Pontinha, Loures, Lumiar e Odivelas, em Lisboa – e tem envolvido os respectivos Serviços de Pneumologia dos dois centros hospitalares.

Com um total de mais de 3500 espirometrias efectuadas, a análise de uma amostra inicial de 244 exames veio a evidenciar: 86% dos exames foram validados, 61% espirometrias eram normais, 36% com padrão obstrutivo, sendo os restantes restritivos ou com alterações inespecíficas; dos obstrutivos, 28% tinham asma e 60% DPOC. Sublinhe-se que os asmáticos tinham sido já identificados pelo MF, aspecto que não se verificou com os portadores de DPOC. O tratamento foi iniciado ou modificado em 63% dos doentes.

Em Portugal, o subdiagnóstico de DPOC decorre da sub-utilização da espirometria nos Cuidados Primários de Saúde.

Neste projecto, o registo de espirometrias já beneficia de um sistema de informação inserido na Plataforma de Gestão Integrada da Doença.

3 – Desenvolvendo um Programa para uma Intervenção Sistematizada no Síndrome de Apneia do Sono (SAS)

A suspeita diagnóstica de SAS é um processo essencial na intervenção sistematizada uma vez que as manifestações da doença, cuja expressão directa ocorre durante o sono, não são, habitualmente, percebidas pelo doente.

Na triagem da SAS os profissionais deverão estar habilitados a suspeitar da presença da doença face a determinadas manifestações – sintomas, sinais e patologia associada.

A primeira linha de intervenção deverá estar localizada nos Cuidados Primários de Saúde; há necessidade de habilitar os médicos de Clínica Geral de instrumentos simples (questionários padronizados e validados) para a suspeita de doença.

Os doentes com suspeita de doença deverão ser referenciados a centros habilitados para o diagnóstico quer exclusivamente da Síndroma de Apneia do Sono (2ª linha de intervenção) quer a Centros de Medicina do Sono (3ª linha de intervenção).

Os centros de 2ª linha de intervenção deverão possuir referenciação directa aos centros de 3ª linha de intervenção em caso de dúvida diagnóstica, ausência de resposta ao tratamento ou suspeita de outra patologia do sono associada.

A prescrição deve ser objecto dos centros de 2ª e 3ª linha de intervenção que deverão assegurar a resposta terapêutica eficaz. Uma vez isso conseguido os doentes deverão ser acompanhados pelos Cuidados Primários de Saúde para o que há que habilitar os Médicos de Família no sentido de reconhecer a adesão à terapêutica e sua eficácia, iatrogenia e as situações de referenciação aos centros prescritores.

4 – Como é que os resultados do vosso programa, na obtenção de ganhos em saúde, podem ser percebidos, medidos e valorizados?

É reconhecido que nenhuma outra intervenção, para além da cessação tabágica, melhora a sobrevida na DPOC, independentemente do estadio de gravidade da doença.

A criação de novas Unidades Operacionais Móveis de Espirometria, ao possibilitar a avaliação de uma maior população alvo, de risco de DPOC, viabilizará:

Com base nos registos de espirometria, a obtenção de uma taxa de Prevalência de DPOC mais próxima da realidade epidemiológica.

Conhecer a Mediana de Idade do diagnóstico de DPOC (grau de precocidade do diagnóstico)

Avaliar a incidência de episódios de DPOC agudizada e internamento hospitalar por DPOC (grau de repercussão no controlo da patologia e na prevenção de exacerbações e de internamento)

Incidência de Insuficiência Respiratória Crónica (IRC) por DPOC (registo de prescrição de casos com DPOC evoluída)

Taxa de mortalidade por DPOC padronizada para a idade

A SAS é a 1ª causa identificável e tratável de HTA: 50% dos doentes com SAS tem HTA.

A SAS associa-se a maior risco, 2 a 4 vezes, de desenvolver arritmias complexas.

Na SAS tratada com ventilação por pressão positiva (CPAP) há uma menor incidência de doença isquémica coronária.

A SAS aumenta a incidência e mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (AVC).

A SAS é um factor de risco independente para o desenvolvimento de resistência a insulina e Diabetes Mellitus

A SAS parece ser um dos componentes do Síndrome Metabólico associado a obesidade visceral, HTA, dislipidemia e resistência à insulina.

Documento de Apoio:

António Segorbe Luís (Coordenador do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, Consultor da DGS para as Doenças Respiratórias, )

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