Reflexões sobre Avaliação de Impacte na Saúde no PNS

10 de Janeiro de 2011 / Sem Comentários Bookmark and Share

Contributo enviado por Leonor Bacelar Nicolau, Instituto de Medicina Preventiva – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, 06/12/2010

OpiniaoIntrodução

O presente documento pretende expôr algumas reflexões sobre a integração da avaliação de impactes na saúde no Plano Nacional de Saúde 2011-2016 e o seu contributo para melhorar a eficiência, a eficácia e a sustentabilidade do funcionamento dos sistemas de saúde.

Qualquer projecto ou política (a nível internacional, nacional, regional ou local), em qualquer sector de actividade humana, gera efeitos – positivos e/ou negativos – sobre a saúde das populações abrangidas (1;2). Esses efeitos, por sua vez, produzem consequências sobre outras áreas, afectando em última instância o bem-estar e a prosperidade económica e social globais. É urgente que estes impactes sobre a saúde sejam tidos em conta, de forma sistemática, na tomada de decisão de implementar ou não um projecto ou política, na consideração de possíveis decisões alternativas, na prioritização das intervenções, e na forma como essa implementação é efectuada (3;4).

A avaliação de impacte na saúde estima os efeitos na saúde das políticas, planos e projectos dos vários sectores, usando metodologias quantitativas, qualitativas e participativas. O Plano Nacional de Saúde 2011-2016 (PNS) constitui uma oportunidade para promover, desenvolver e implementar a prática sistemática dessa avaliação de impacte na saúde nas situações em que tais métodos ajudem a obter ganhos em saúde e melhorar a sustentabilidade do sistema de saúde.

Destacam-se entre as vantagens de adoptar uma avaliação de impacte na saúde sistemática (5;6):

  •  Uma tomada de decisão mais informada, baseada numa evidência científica acrescida,
  • A execução de projectos e políticas com uma preocupação sempre presente de planeamento, de análise dos efeitos na saúde, antes, durante e após a sua implementação, e da ideia de estipular e atingir objectivos precisos; 
  • Frequentemente, o envolvimento das comunidades e das diversas partes interessadas ou intervenientes (stakeholders) no planeamento de projectos e políticas que os irão afectar, permitindo uma maior informação, mas também uma participação para melhorar a implementação desse projecto ou política;
  • Uma mais-valia acrescida, caso se consiga quantificar os impactes sobre saúde e ligá-los a custos precisos de cada política ou projecto.

Tipos de Avaliação de Impacte na Saúde

Identificam-se ferramentas e metodologias em quatro áreas complementares:

  • A avaliação de impacte na saúde (Health Impact Assessment – HIA, que designaremos aqui por AIS) permite medir, prever e monitorizar os impactes sobre a saúde de determinadas populações (e a sua distribuição) de qualquer projecto ou política em qualquer sector de actividade (7). O objectivo deste tipo de estudos é ajudar o processo de tomada de decisão, analisando as implicações do projecto ou política sobre a saúde e propondo medidas que minimizem os impactes negativos gerados e maximizem os positivos.
  • A avaliação de impacte na saúde focando a equidade (Equity Focused Health Impact Assessment) centra-se, mais ainda que a AIS, na identificação de eventuais desigualdades geradas nas populações abrangidas pelos projecto ou política e na procura de soluções promotoras de equidade (8).
  • A avaliação de impacte nos sistemas de saúde (Health Systems Impact Assessment) é aplicada sobretudo num contexto de avaliação integrada de impacte (integrated impact assessment) de políticas sobre os sistemas de saúde, incorporando impactes económicos, sociais e ambientais (9;10).
  • A avaliação de impacte da saúde noutras áreas insere-se essencialmente num contexto de economia da saúde na análise dos efeitos do investimento em saúde sobre a economia, o desenvolvimento e o bem-estar de uma sociedade. Investir em saúde tem efeitos directos e indirectos, via os sistemas de saúde, no produto interno bruto de um país, afectando a competitividade da economia no seu todo, por exemplo, pelos efeitos nos custos laborais, na flexibilidade do mercado de trabalho e na alocação de recursos a nível macroeconómico (11). Esta é uma área especialmente importante quando se pretende envolver outros sectores que não o da saúde na aposta na AIS, pois quantifica-se o potencial retorno noutros campos de um investimento em saúde .

Níveis de implementação de AIS

Distinguem-se diversos níveis de implementação da avaliação de impacte sobre saúde que o PNS poderá contemplar:

  • o PNS como instrumento estratégico do Sistema de Saúde: neste contexto avalia-se o PNS como responsável por criar uma expectativa do funcionamento do sistema de saúde, identificando-se os instrumentos utilizados, os resultados a obter, as regras pelas quais se rege.
  • o PNS como projecto: por exemplo pela criação de uma espécie de Balanced ScoreCard (12) que permita a monitorização do sucesso do PNS em termos de ganhos e perdas de saúde e, eventualmente dos custos económicos correspondentes, em termos globais e regionais. Até certo ponto, pode fazer sentido fundir estes dois primeiros níveis.
  • Projectos e Políticas do Ministério da Saúde: implementação de um sistema de qualidade no planeamento, com orientação para atingir objectivos e monitorização do sucesso ou insucesso na execução de projectos e políticas, quer a nível central, quer regional ou local. Por exemplo, avaliar impactes sobre saúde e sistemas de saúde de optar por um sistema com maior liberdade de escolha dos prestadores de saúde pelos utentes do SNS (13) ou avaliar impactes sobre saúde e sistemas de saúde de programas nacionais associados à saúde oral, da visão, etc.
  • Projectos e Políticas de outros Ministérios (que não o da saúde): implementação de um sistema de envolvimento e colaboração entre diferentes sectores/ministérios no planeamento,monitorização e avaliação, integrando uma preocupação de identificação de ganhos e perdas de saúde e suas consequências no bem-estar social e económico. Por exemplo, avaliar impactes sobre a saúde dos imigrantes pela aplicação do novo Plano para a Integração dos Imigrantes – cuja segunda edição 2010-2013 foi aprovada em Conselho de Ministros em Setembro passado- , um programa que integra medidas em áreas como o trabalho, a habitação, a saúde e a educação (14).
  • Projectos e Políticas dos Municípios/Autarquias: envolvimento das comunidades e entidades e intervenientes no planeamento, monitorização e avaliação a nível local, com uma preocupação de identificação de ganhos e perdas de saúde e suas consequências no bem-estar social e económico local (15). Por exemplo, avaliar impactes sobre saúde da aposta em espaços municipais ao ar livre para prática de actividades físicas e desportivas (à imagem do passeio marítimo de Oeiras) ou do desenvolvimento de programas nas escolas que promovam a prática sistemática de exercício físico, aliada a uma melhor dieta alimentar.
  • Projectos e medidas a nível de determinadas entidades de saúde (Hospital Central ou Agrupamento de Centros de Saúde-ACES), como por exemplo avaliar impactes sobre saúde de determinado programa piloto de um ACES de apoio domiciliário a idosos e dependentes ou avaliar impactes sobre saúde de abrir uma creche/infantário para filhos de funcionários de um determinado hospital central.

Recomendações para aplicação sistemática de AIS

A experiência de outros países, tais como Reino-Unido, Holanda, Suécia, Austrália, Nova Zelândia, Canadá ou Estados-Unidos (16-22), é útil para adaptar e delinear uma estratégia de disseminação da utilização de AIS em Portugal. O PNS é por excelência um instrumento valioso nessa promoção da implementação da prática de AIS. Identificam-se várias valências que o PNS poderá abranger, essenciais para o sucesso do desenvolvimento de uma avaliação de impacte na saúde sistemática:

» Criação de referenciais de orientação

  • Face às diferentes formas e potenciais objectivos que a AIS pode tomar (23), é importante que o PNS crie uma estratégia clara sobre a expectativa do papel a desempenhar pela AIS, como adjuvante da tomada de decisão e contribuinte para melhorar a sustentabilidade dos sistemas de saúde.
  • A criação de referenciais para a prática de AIS pode tomar a forma de elaboração de manuais ou guias nacionais, à imagem de publicações realizadas a nível internacional (3;24-26), a disponibilizar em papel e/ou no site abaixo referido.A actualização e melhoramento desses referenciais poderão ser feitos, tendo em conta uma revisão periódica de fontes científicas, bem como o feedback dos utilizadores, quer por aplicação de um inquérito a quem realiza o download dos manuais, por exemplo, quer pela integração de exemplos reais de projectos de AIS que vão sendo realizados a nível nacional, quer pela organização de workshops em que se integra a discussão do assunto (27).
  • A criação de referenciais para a monitorização das práticas de AIS e para a avaliação da qualidade dessas práticas podem ser efectuadas, de forma semelhante, ou eventualmente integrada na constituição de referenciais para a prática de AIS já descrita. Essa elaboração depende do que for decidido a respeito da valência de controlo de qualidade abaixo referida. Todavia, é importante que todos os estudos de AIS prospectivos considerem etapas de monitorização que avaliem se os objectivos e previsões são ou não atingidos e as respectivas razões associadas.

» Promoção da Implementação da Prática de AIS

  • Presença na Web: construção de um portal de internet informativo em constante actualização (como por exemplo http://www.hiaconnect.edu.au/index.htm que foi fruto de um projecto para a promoção e disseminação da metodologia de AIS na região australiana de New South Wales ou ainda http://www.hiaguide.org/, o novo site sobre AIS da UCLA-Universidade da California, Los Angeles), eventualmente complementado por um blog (como http://healthimpactassessment.blogspot.com/), uma página de Facebook e uma newsletter mensal para os utilizadores registados. O portal constitui por excelência o elemento de divulgação e promoção de AIS, onde se podem consultar: os referenciais de prática, monitorização e avaliação de qualidade das práticas de AIS, referidos na valência anterior a nível nacional, e documentação similar disponível online a nível internacional; os estudos públicos de AIS que se vão realizados e os apresentados por utilizadores do portal, bem como eventualmente, documentação similar disponível online a nível internacional; notícias sobre a realização de eventos nacionais e internacionais sobre ou integrando AIS, como por exemplo, conferências, workshops, cursos de formação; links para outros sites sobre AIS; eventualmente cursos online que se decidam disponibilizar, conforme descrito abaixo na valência de formação.
  • Participação e organização de conferências: deveria ser disponibilizado um montante anual para apoio à participação e apresentação de trabalhos em conferências internacionais seleccionadas (como por exemplo a nível europeu http://www.hia09.nl/default.cfm); organização de sessões temáticas em AIS em conferências nacionais (como por exemplo os Congressos Anuais de Saúde Pública, organizados pela Direcção Geral de Saúde); organização de seminários com experts internacionais na área e eventualmente de uma conferência internacional sobre o tema.
  • Apoio à investigação em AIS: deveria ser disponibilizado um montante anual para apoio a investigação e realização de estudos de AIS, bem como, por exemplo, criando uma área de AIS nos programas da FCT de atribuição de bolsas de doutoramento e pós-doutoramento. Esses estudos financiados seriam sujeitos a uma avaliação de qualidade e divulgados publicamento no portal.
  • Evidência científica: considerando que a AIS necessita de fontes de informação de saúde e também de outras áreas, poderia haver um esforço de concentração e disponibilização de evidência científica de acesso eventualmente controlado mas facilitado, com vista a promover a investigação nesta área e possibilitar uma quantificação de impactes mais precisa e fiável.

» Formação

  • Com vista a desenvolver competências a nível central e regional em AIS, dever-se-ia instituir um plano de formação presencial, de âmbito global e/ou específico, dos profissionais de saúde ou de outras áreas que no SNS e noutros níveis (municípios, administração central, etc.) poderão e/ou deverão vir a efectuar projectos de AIS. Essa formação englobaria cursos presenciais cursos, por exemplo de 3 ou 5 dias, muito práticos, com a ideia de base de aprender fazendo, à imagem dos cursos disponibilizados pelo consórcio IMPACT na Universidade de Liverpool (http://www.liv.ac.uk/ihia/training.htm).
  • De modo a assegurar que as noções básicas de AIS se encontram disponíveis a todos os que procurem utilizar este tipo de metodologias, poder-se-ia disponibilizar um curso básico online: quer uma versão simples no portal à imagem do curso do NHS-Scotland (http://elearning.healthscotland.com/course/view.php?id=5), quer uma versão mais elaborada, com atribuição de créditos e diploma como o curso americano desenvolvido pela American Planning Association e pela National Association of County & City Health Officials, financiado pelo Center for Disease Control and Prevention (http://professional.captus.com/Planning/hia/default.aspx).

» Consultoria e auditoria metodológica em AIS

  • Constituição de task force que possa orientar a criação de um observatório de políticas alvo de AIS, transversal a todos os ministérios embora sob alçada do Ministério da Saúde, à imagem da HIA Support Unit (HIASU) criada em 2006 pelo governo da Nova-Zelândia (http://www.moh.govt.nz/hiasupportunit). Esse observatório teria como principal objectivo seleccionar as políticas dos diversos sectores que seriam alvo de AIS, incorporando a AIS nos processos de desenvolvimento das políticas públicas, com vista a dar suporte a uma tomada de decisão melhor e melhor informada.
  • Constituição de task force que controle a qualidade dos estudos que vão sendo publicados por esse observatório, dos estudos apoiados financeiramente nesta área e de todos os estudos a divulgar por exemplo online no site acima referido (28) .

Conclusão

Torna-se imperativo que o Plano Nacional de Saúde 2011-2016 impulsione a criação e o desenvolvimento das competências de avaliação de impacte na saúde. Neste documento enunciamos várias medidas que poderiam ser contempladas e que contribuiriam para garantir que, no futuro, a saúde seja integrada em todas as políticas, de forma natural, sistemática e como parte do planeamento e da tomada de decisão, quer a nível central, quer regional e local. O Plano Nacional de Saúde 2011-2016 constituiria um estrumento precioso para melhorar via a AIS a eficiência, a eficácia e a sustentabilidade do funcionamento dos sistemas de saúde.

Agradecimentos: Ao Dr Paulo Nicola, pelos conselhos e sugestões.

Bibliografia

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      (3)    European Policy Health Impact Assessment EPHIA: a Guide. Health and Consumer Protection DG of the European Commission; 2004.

      (4)    Lehto, J. and Ritsatakis, A. Health Impact Assessment as a tool for inter-sectoral health policy: a discussion paper for a seminar at Gothenburg, Sweden. Brussels, Belgium: European Centre for Health Policy and World Health Organization; 1999.

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    (10)    Deltour, A., Hedin, A., Koho, A., van Elk, B., Lathinen, E., Liaudanskiené, R., and Pereira Miguel, J. Working Group on Health Impact Assessment and Health Systems: Towards Health Systems Impact Assessment.  High Level Group on Health Services and Medical Care ; 2004.

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    (12)    Leneski C. Developing Performance Measures for Public Health Agencies: Strategic Benefits of Applying the Balanced Scorecard Framework to Local Public Health Agencies. VDM Verlag Dr. Müller; 2009.

    (13)    Mendes Ribeiro J. Saúde – A Liberdade de Escolher. Gradiva Publicações SA; 2009.

    (14)    Resolução do Conselho de Ministros n.º 74/2010 – II Plano para a Integração dos Imigrantes 2010-2013, Diário da República, 1.ª série — N.º 182 — 17 de Setembro de 2010, (2010).

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    (27)    Mindell J, Biddulph J, Taylor L, Lock K, Boaz A, Joffe M et al. Improving the use of evidence in health impact assessment. Bulletin of the World Health Organization 2010 July;88(7):543-50.

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Leonor Bacelar Nicolau (docente no Instituto de Medicina Preventiva – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa)

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