As análises especializadas são estudos solicitados a peritos nacionais com consultoria internacional, sectoriais e/ou transversais que são alvo de discussões próprias em sede especializada e/ou pública. Estas são base de pareceres e estratégias posteriormente solicitadas às instituições envolvidas no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2011-2016.
Esta discussão proporcionou maior acordo entre evidência e recomendações nacionais e internacionais, e o planeamento estratégico institucional, que resultará num produto (PNS 2011-2016) fruto de um processo construtivo e participado.
A análise especializada sobre Investigação Científica e Plano Nacional de Saúde tem como autor João Lobo Antunes. Foi realizada em parceria entre o Alto Comissariado da Saúde e o Instituto de Medicina Molecular da Faculdade de Medicina de Lisboa, Universidade de Lisboa.
0. Enquadramento
No âmbito do processo de discussão pública das análises especializadas promovidas pelo Alto Comissariado da Saúde, como contributo para a realização do Plano Nacional de Saúde 2011-2016, a Administração Regional de Saúde pretende com o presente documento efectuar um breve comentário ao documento relativo à Investigação Científica e Plano Nacional de Saúde” elaborado pelo Prof. João Lobo Antunes.
Particularmente no que respeita à reflexão do documento supra mencionado, de uma forma geral trata-se de um documento de elevado.
Contudo, e mediante os objectivos do documento, o seu desenvolvimento direcciona-se sobretudo para a investigação clínica/ médica, não sendo abordadas questões específicas relativas ao papel de outras instituições do sistema de saúde no âmbito da investigação científica, como é o caso das ARS.
Dada a relevância destas instituições para o funcionamento do sistema, elabora-se de uma forma muito sucinta uma análise sob duas ópticas: de diagnóstico e de recomendações para o futuro.
1. Diagnóstico de situação
De uma forma geral e apesar de assumir um papel importante nas actividades desenvolvidas, contribuindo para diversos externalidades para além dos outputs convencionais, a investigação científica nem sempre mereceu a melhor atenção e prioridade no âmbito das ARS. Na verdade, a investigação científica em contexto de ARS é praticamente inexistente, tendo as parcas iniciativas desenvolvidas sido de natureza pontual, arbitrária e casuística. Justifica-se esta constatação sobretudo pela:
• Fraca representatividade do investimento adstrito a investigação em saúde,
• Pelo número de papers científicos publicados com impacto significativo
• Pelo peso do número de profissionais doutorados nas ARS ou
• Pela própria ausência ou inoperacionalidade de núcleos de investigação
Apesar de não constituir o core business das ARS, a criação de conhecimento científico na área da saúde, não poderá constituir uma área de ignorância, pois a inovação e o desenvolvimento são vectores estruturantes para o crescimento das instituições, permitindo uma resposta organizacional mais competente, actual e célere. Elabora-se em seguida um conjunto de recomendações que se julgam relevantes para ser tidas em consideração no momento de elaboração do Plano Nacional de Saúde.
2. Recomendações
Atendendo a que:
• O Plano Nacional de Saúde pode constituir um instrumento importante na definição de prioridades em saúde, as quais podem representar linhas de investigação preferenciais no campo da investigação;
• A investigação em saúde é fundamental para a evolução e melhoria de capacitação técnico-científica das organizações que fazem parte do SNS, área fértil donde as ARS não deverão de ser apartadas;
• Não é o core business das ARS a criação de conhecimento científico;
• Não existe uma estrutura própria dentro destas instituições nem massa crítica suficiente em cada unidade que permita identificar centros com capacidade de desenvolver conhecimento científico;
• As ARS apresentam um conhecimento profundo das realidades regionais, seus problemas e limitações, oportunidades e potencialidades;
Sugere-se particularmente para as ARS:
• A falta de estrutura que permita a sustentação de equipas de trabalho próprias dedicadas em exclusivo à investigação científica, poderá ser colmatada pela integração destas instituições em redes de conhecimento donde façam parte outras organizações vocacionadas para o desenvolvimento de ciência;
• Estabelecer canais de partilha de informação privilegiados estruturados e sistematizados onde se possa fazer chegar aos profissionais das instituições o conhecimento gerado;
• Incentivar o envolvimento dos colaboradores das ARS em equipas responsáveis por projectos de investigação na área da saúde;
• As agendas de investigação deverão chegar aos profissionais de saúde, sobretudo através de planos de desenvolvimento pessoal de investigação;
• Comprometimento e metas de criação de conhecimento nas organizações através do QUAR;
• As ARS podem assumir um papel de facilitador do desenvolvimento de estudos e projectos de investigação, poderão constituir-se como campos de estudo privilegiados na medida em que detêm uma experiência significativa por exemplo no tratamento de dados e informação;
• Ao conhecerem em detalhe são as primeiras instituições a poderem levantar questões de investigação. As ARS podem apresentar-se como impulsionadores da criação de conhecimento, solicitando apoio centros de investigação e diminuindo o grau de risco associado ao seu processo de tomada de decisões;
• Conciliar de forma coerente as agendas de investigação em função das necessidades identificadas no Plano Nacional de Saúde e especificamente de acordo com as prioridades de actuação local.
Dr. Rui Santana
(Setembro de 2010)
Documento em anexo é referente ao contributo à análise especializada sobre Investigação em Saúde, de Manuel Correia, Presidente da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa.
[file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/11/Estesl.pdf[/file]
Documento em anexo referente ao comentário à análise especializada da Investigação em Saúde, de Manuel José Lopes, Director da Escola Superior de Enfermagem de S. João de Deus da Universidade de Évora e Director do Centro de Investigação em Ciências e Tecnologias da Saúde.
[file]http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/09/Comentário à Análise Especializada_Invest_Saúde-1.pdf[/file]
Análise especializada profundamente redutora, pois retrata simplesmente a visão da investigação em Medicina. Assim como, as recomendações que propõem, reportam-se unicamente a esta disciplina e profissão da saúde.
Neste sentido, a OE considera que o PNS deverá contemplar estratégias de investigação dirigidas, por um lado às necessidades em saúde dos cidadãos e por outro, garantindo a sua extensão a todos os grupos profissionais. No que à Enfermagem diz respeito, a OE, através do seu Conselho de Enfermagem, identificou para a Investigação as seguintes áreas apresentadas por ordem de prioridade:
1. Modelo de Desenvolvimento Profissional;
2. Domínio Ético-Deontológico;
3. Enquadramento Conceptual dos Cuidados de Enfermagem;
4. Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem;
5. Sistemas de Informação em Enfermagem;
6. Desenvolvimento de Competências Profissionais do Enfermeiro;
7. Família e Ciclo de Vida;
8. Gestão Integrada de Processos de Saúde / Doença;
9. Incertezas Sociais.
Tendo em conta que a Investigação se relaciona também com o Ensino nas várias disciplinas da área Saúde, a OE considera que sobre esta matéria, deverá ser elaborado um plano estratégico de acordo com as necessidades do seu desenvolvimento, devidamente articulado com o PNS.
Nesta perspectiva, a OE elaborou um «Plano Estratégico do Ensino de Enfermagem 2008-2012» (PEEE), com ampla representação dos diferentes agentes, que considera ser um importante contributo para o acima referido, bem como a sua discussão, na sua dupla dimensão do ensino e da investigação.
Consideram-se ainda como prioridades de acção:
• Colmatar a premente necessidade de um plano estratégico para a formação na área da saúde em geral e da Enfermagem em particular, que confira coerência e regulação da oferta, combatendo uma proliferação desajustada às necessidades e desreguladora do quadro de qualificações que os cuidados de saúde exigem;
• Criar, considerando as possibilidades de interligação ao quadro do desenvolvimento profissional, um conjunto de condições de acesso, apoio e financiamento a programas de investigação em Enfermagem.
Trata-se de uma peça excelente tanto no que diz respeito à clarificação dos conceitos, como à identificação dos problemas. As recomendações fazem para mim todo o sentido, constituindo um conjunto de uma qualidade notável. Em resumo, revejo-me em absoluto no texto e gostaria muito que fosse possível implementar as medidas que ele preconiza.
Excelente. Conciso, claro, e sábio. Não podemos deixar de referir a nossa total concordância com o modelo do Centro Académico de Medicina, a favorecer claramente uma abordagem sistémica e proactiva às questões da saúde.
– O documento enfatiza essencialmente a investigação básica e clínica, não dando a devida relevância aos estudos de base comunitária.
– Dever-se-ia potenciar a existência de mais programas de formação científica, garantindo a possibilidade dos profissionais melhorarem a sua formação, com programas semelhantes aos programas internato/doutoramento, sendo que se deveria considerar a possibilidade do acesso a todos os profissionais de saúde e não só da área da medicina.
– Seria importante promover a realização de estágios de especialidade anuais, à semelhança dos internatos médicos.
Análise notável e detalhada da situação da investigação em saúde no país, embora por vezes demasiado centrada na investigação médica, que emerge com uma forte componente em todo o documento omitindo, por vezes, a importância da interdisciplinaridade cada vez mais importante no âmbito da investigação em saúde. Um exemplo desta situação é oferecido na análise dos “PROGRAMAS DE FORMAÇÃO DE NOVOS INVESTIGADORES” quase exclusivamente centrada, mais uma vez, nos licenciados em medicina.
Apesar de tudo, e como já foi salientado, trata-se de uma análise da situação actual de extrema valia que mapeia as dificuldades e oportunidades, que aponta recomendações, mas onde falta uma agenda para 2011-2016. Face à complexidade das dinâmicas e processos da investigação em saúde e ao conjunto de contextos e protagonistas envolvidos, a definição de uma agenda e dos papéis e responsabilidades de cada um, afigura-se essencial, para se operarem as mudanças necessárias e desejáveis nesta matéria, durante o próximo quinquénio.
O trabalho do autor é notável, constituindo uma base fundamental para a reflexão sobre o futuro da Investigação em Saúde em Portugal.
1. É um facto (salientado pelo autor) que o ensino e investigação não são valorizados nas carreiras inseridas no SNS. Se se pretende a sinergia entre aquelas áreas e a prática clínica, este é um aspecto que carece de revisão.
2. O incremento do papel do meio Universitário na formação contínua pós-graduada dos profissionais de Saúde, sendo estes um elo fundamental na formação pré-graduada das diferentes áreas ligadas à Saúde, são fundamentais.
3. A Reforma dos CSP, com a implementação dos Observatórios Locas de Saúde, poderá facilitar a área da Investigação Epidemiológica. Porém, sem os recursos humanos e materiais imprescindíveis poder-se-á vir a ficar muito aquém do que potencialmente poderia vir a ser atingido. Mais uma vez o enquadramento das sinergias atrás citadas poderá vir a ser fundamental para contribuir para solucionar este problema.
4. Dentro das recomendações do autor, salientamos e reforçamos a 3ª, 6ª, 11ª e 18ª.
Análise e abordagem caracterizada por uma capacidade objectiva e funcional notável. Destacaria a importância da interdisciplinaridade nos projectos e agendas de investigação, assim como uma grande aposta na criação (ou participação) de redes de investigadores nacionais e internacionais.
Salientaria ainda a crescente importância das publicações em Open Access (ver http://www.soros.org/openaccess/read.shtml) para divulgação e partilha de trabalho científico e fortalecimento de redes de investigadores.
Também salientaria que além de promoção de investigação em Educação em ou para a saúde, também a investigação em comunicação e informação para a saúde têm actualmente um enorme reconhecimento internacional (http://www.portalcomunicacion.com/ocs/esp/index.asp) , nomeadamente nos EUA e na América Latina.
Quanto à referência à importância dos registos nacionais de patologias, destacaria o papel que o RSE também pode ter, se correctamente salvaguardadas as questões da privacidade e segurança da informação disponibilizada.
Destacaria ainda a questão da importância da informação médica e dos resultados da investigação serem divulgados em linguagem acessível ao cidadão comum, por meios electrónicos, naturalmente, mas também num diàlogo com jornalistas especializados que possam realizar a necessária mediação com o cidadão (http://www.whcaonline.org/) .
1º – Reconhecer a importância do facto de o MS:ACS/ACSS/DGS, …agilizar os mecanismos de exercício da “Cidadania Institucional dos seus Profissionais”; 2º – Em tempos de extrema escassez de recursos financeiros, só incluindo-se as investigações desenvolvidas/em curso/artigos publicados, na avaliação de desempenho dos Hospitais/Unidades de Saúde, com pequenas, mas importantes repercussões no financiamento das mesmas, podemos ter um estímulo adicional para o desenvolvimento de IEES;
3º – Será indispensável, uma forte ligação entre a aquisição de graus académicos por profissionais de saúde e a investigação efectuada nos serviços de saúde, para que a investigação desenvolvida seja também um “bem de mérito” com as inerentes “externalidades positivas”;
5º – Finalmente reconhecer a “visão dos legisladores/governantes dos anos 70” nesta área, prova de que sem investigação em saúde e consequente reflexão crítica perderemos certamente capacidade de “observar e efectivamente ver” o que será melhor para manter/reforçar o “stock de saúde” da População.
Trata-se de um notável trabalho, e quero salientar, pela positiva, a Recomendação nº 18. Dado estar a decorrer a Reforma dos CSP entendo ser necessário incentivar a investigação das alterações que se estão a produzir em termos organizacionais, pelo que sugiro que na Recomendação nº 5, para além da já referida investigação clínica e de translação, seja feita a inclusão da investigação sobre serviços de saúde e de resultados.
Permito-me sugerir, em adição às diversas áreas de investigação em saúde referidas na presente análise, uma referência explícita à investigação em serviços de saúde – investigação aplicada em saúde que tem como finalidade primária melhorar o funcionamento dos serviços de saúde.
A transcendência desta área de investigação decorre da importância crescente dos serviços de saúde enquanto determinantes de saúde – uma vez satisfeitas necessidades básicas como o alojamento e a alimentação – e dos desafios que os sistemas de saúde enfrentam, relacionados, fundamentalmente, com a distribuição do nível de saúde e da resposta do próprio sistema de saúde (equidade).
Diferentemente da investigação clínica, que visa avaliar a eficácia de procedimentos diagnósticos e terapêuticos (nível de análise individual), a investigação em serviços de saúde pretende avaliar a resposta dos serviços de saúde, utilizando a epidemiologia como área basilar do conhecimento.
Li com muito agrado a Análise Especializada em Saúde: Investigação em Saúde da autoria do Prof Doutor Lobo Antunes.
Com efeito, além de globalmente concordar com o seu conteúdo, apraz-me verificar que forma aflorados alguns pontos que considero prioritários no próximo quinquénio, a saber:
A (in)capacidade de manobra e desempenho das Comissões de Ética para a Saúde, para o acompanhamento da investigação nos serviços de saúde, (não existindo à data legislação ou directivas que estabelecem com rigor a formação dos seus membros, tempo a alocar obrigatoriamente pelos Conselhos de Administração, responsabilidades no domínio da verificação das boas práticas clínicas, etc).
Sobretudo é preocupante e sublinho a inexistência de Comissões de Ética a nível dos Cuidados Primários de Saúde , com excepção da ARS do Norte, que possui uma centralizada na própria ARS do Norte e não nos ACES/Centros de Saúde e um projecto em curso na ARSLVT.
A investigação clínica é a predominante neste nível de cuidados pelo que se torna fulcral a existência de uma cultura ética neste domínio, se quisermos que em Portugal exista investigação de qualidade, designadamente a nível epidemiológico.
Um outro ponto que me parece fundamental é, de facto, a necessidade imperiosa de efectuar estudos, quer prospectivos, quer comparativos ao nível dos modelos já implementados, que permita de forma consistente avançar para formas de gestão e governância realmente centralizadas no cidadão e não exclusivamente regidos por modelos economicistas e redutores, que visam exclusivamente a redução de custos dos diferentes níveis de cuidados.
Todos reconhecemos que é necessário e premente reduzir os custos da saúde, mas a mercantilização do acto ou cuidado médico, quer a nível do sector público, quer a nível do sector privado, não contribuem para a racionalização do seu consumo, antes banalizando-o e condicionando o cidadão a percepcioná-lo como um outro qualquer bem de consumo; subjacente a esse facto está a ausência de conscencialização e educação dos cidadãos, de que a utilização dos serviços de saúde, implica direitos, mas também deveres.